丙酸氟替卡松鼻喷剂治疗儿童鼾症短期疗效的初步分析

西安交通大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科 (西安710061)

权 芳 赵瑞敏 朱 云 曹亚莉 邵 渊△

△通讯作者

丙酸氟替卡松鼻喷剂治疗儿童鼾症短期疗效的初步分析

西安交通大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科 (西安710061)

权 芳 赵瑞敏 朱 云 曹亚莉 邵 渊△

目的： 观察丙酸氟替卡松鼻喷剂治疗儿童鼾症的短期疗效，探讨一种非手术治疗儿童鼾症的方法。方法： 对75例儿童鼾症患儿进行随机、对照2阶段实验研究。第一阶段37例患儿(治疗组)接受丙酸氟替卡松鼻喷剂治疗40d(50ug/鼻孔·d)。38例患儿(对照组)接受安慰剂治疗(深海海水2喷/鼻孔·d)。第二阶段第一阶段结束后有效果的患儿被随机分为2个亚组(T1，T2)。T1组患儿(50ug/鼻孔·2d 前2周/月)；T2组患儿(50ug/鼻孔·d前2周/月)持续3月。无疗效的患儿安排行腺样体切除手术。结果: 入组时治疗组平均后鼻孔阻塞率78%,平均症状评分8.5；对照组平均后鼻孔阻塞率71%，平均症状评分7.5。第一阶段结束后治疗组平均后鼻孔阻塞率64%，总有效率59.5% ；对照组平均后鼻孔阻塞率71%，总有效率2.6%(P<0.05)。治疗组平均症状评分4，对照组7.3(P<0.05)。第二阶段T1组平均后鼻孔阻塞率53%，T2组平均后鼻孔阻塞率47%(P>0.05)。T1组平均症状评分3.5，对照组3.2(P>0.05)。结论:丙酸氟替卡松鼻喷剂治疗可减小腺样体体积，降低鼾症儿童的临床评分，对大部分患儿有效。

儿童鼾症是耳鼻咽喉-头颈外科的常见病及多发病，其发病率为 1.0%～1.8%。儿童鼾症的临床表现主要包括:夜间睡眠打鼾、张口呼吸，并可伴有呼吸暂停等现象[1]。导致儿童鼾症的主要原因是腺样体肥大、腭扁桃体肥大引起的上气道阻塞，目前临床上通常把手术作为儿童鼾症的一线治疗方案，但麻醉风险和手术并发症是手术的弊端[2]。本组自 2013年1～10月间使用葛兰素公司生产的丙酸氟替卡松鼻喷剂治疗鼾症患儿75例，用自身对照的方法进行临床试验，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 对75例儿童鼾症患儿进行随机、对照2阶段实验研究。所有75例患儿均进行鼻内镜检查确诊罹患腺样体肥大，以腺样体占后鼻孔的百分率分度，≤50%为轻度肥大，51% ～75%为中度肥大，≥75%为重度肥大。75例患儿入组时治疗组单纯腺样体肥大(AH)9例，腺样体肥大并扁桃体肥大(AH+TH)15例，腺样体肥大并慢性鼻炎鼻窦炎(AH+RI)10例，腺样体肥大并扁桃体肥大并慢性鼻炎鼻窦炎(AH+TH+RI)3例。对照组AH 9例，AH+TH 16例，AH+RI 9例，AH+TH+RI 4例。入组时治疗组37例,男20例，女17例，平均5.7岁，腺样体肥大分度轻度12例，中度22例，重度3例，平均后鼻孔阻塞率78%。对照组男21例，女17例，平均5.2岁，轻度12例，中度22例，重度4例，平均后鼻孔阻塞率71%。入组时治疗组平均症状评分8.5，对照组平均症状评分7.5。所有患儿均排除患有鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻息肉、哮喘，并否认近期罹患急性鼻窦炎和上、下呼吸道感染疾病，否认近期全身激素使用史。

2 治疗方法 第一阶段患儿(治疗组)接受丙酸氟替卡松鼻喷剂治疗40d(50μg/鼻孔·d)。对照组接受安慰剂治疗(深海海水2喷/鼻孔·d)。第二阶段第一阶段结束后有效果的患儿被随机分为2个亚组(T1，T2)。T1组患儿(50μg/鼻孔·2d前2周/月)；T2组患儿(50μg/鼻孔·天 前2周/月)持续3月。无疗效的患儿安排行腺样体切除手术。

3 观察指标 在患儿接受治疗前及治疗后40d、130d症状变化，并由医生和家长共同观察及评估，根据鼾声、张口呼吸、睡眠质量等症状进行评分。在整个治疗过程中，记录并发症及不良反应(观察鼻干燥、鼻出血、嗅觉减退、鼻中隔穿孔、皮肤瘙痒等)。

4 疗效评价标准 患者的腺样体肥大严重程度的评判标准按照 ： 经纤维电子鼻咽镜对患儿后鼻孔阻塞程度进行分度(轻度 25%～ 50% ，中度50%～ 75% ，重度≥75%)。对患儿流涕、鼻塞、咳嗽、打鼾响度、睡眠呼吸暂停五个主观症状进行评分(评分标准：0=无，1=偶尔，2=频繁发作，3=症状持续存在)，治疗 40d后判断临床疗效，疗效积分=(治疗前VAS分数-治疗后VAS分数)/治疗前VAS分数有效：疗效积分≥20%；无效：疗效积分小于20%(失随访病例和退出病例按无效处理)。总有效率=有效病例数/总例数 。

5 统计学方法 检测结果ANOVA检验,评价患儿治疗前、治疗后症状评分和NVP的关系。以SPSS 13.0软件包进行统计学分析。P<0.05被认为有统计学意义。

结 果

第一阶段结束后治疗组22例有效，总有效率59.5% (AH 66.7%，AH+TH 46.7%，AH+RI 80%，AH+TH+RI 33.3%)。对照组1例有效，总有效率2.6%(AH 0%，AH+TH 0%，AH+RI 11.1%，AH+TH+RI 0%)。治疗组平均后鼻孔阻塞率64%，对照组平均后鼻孔阻塞率71%(F=12.723P<0.05)。治疗组平均症状评分4，对照组7.3(F=10.563P<0.05)。第二阶段T1组(11例)平均后鼻孔阻塞率53%，T2组(11例)平均后鼻孔阻塞率47%(F=0.357P>0.05)。T1组平均症状评分3.5，对照组3.2(F= 1. 459P>0.05)。75例患者中有 1 例 (1．33% ) 主诉用药后鼻腔干燥轻度感，1例(1．33% )主诉用药后鼻分泌物增多， 1 例(1．33% )患儿主诉偶有涕中带血。所有患儿未述嗅觉减退，鼻腔检查均没有发现鼻中隔穿孔等并发症。

讨 论

1 儿童鼾症的主要原因 儿童鼾症病因包括过度肥胖、鼻咽腔毗邻区域的急性和慢性炎症(如鼻炎、变应性鼻炎，鼻窦炎，扁桃体炎等)及鼻腔鼻窦肿瘤，其中以腺样体炎症刺激增生肥大最为常见，也是最重要的病因。临床上常常是几种原因并存并相互影响。 鼻腔和鼻窦的慢性炎症、扁桃体炎的反复发作及儿童期的各种急性传染病等，都可波及到鼻咽腔，刺激腺样体组织发生炎症反应并增生和肥大。 而肥大的腺样体堵塞患儿后鼻孔， 进一步加重鼻-鼻窦的炎症[3,4]。黏膜的炎症在上述鼾症的病因中占了很大的比重,研究发现鼾症儿童血液中的炎性因子水平如NF-kappa B,TNF-α升高[5,6]。目前手术是严重儿童鼾症的首选治疗方案,国内外许多文献显示手术对儿童鼾症患者具有良好的效果治疗。但是手术治疗也有不利的一面，手术通常需要在全身麻醉下进行腺样体和腭扁桃体切除术，就可能发生麻醉并发症和手术并发症如出血、复发等。近年来，很多国内外学者不断尝试，通过药物治疗也取得了很好的治疗效果，能够使一部分患儿免于手术治疗，从而开辟了儿童鼾症的内科治疗途径。

2 使用局部激素治疗儿童鼾症的可能机制及临床疗效分析 本质上，还是鼻咽部黏膜和淋巴组织的慢性炎症引起腺样体肥大，阻塞鼻腔通气功能导致患儿症状加重，如张口呼吸、鼾声加重、睡眠质量欠佳等。 同时由于后鼻孔的阻塞和炎症，使大多数腺样体肥大的患儿容易罹患鼻腔黏膜的慢性炎症和变应性鼻炎。丙酸氟替卡松鼻喷雾剂可以下调炎性反应水平，通过减少鼻粘膜中抗原呈递细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞嗜酸性粒细胞等炎性细胞的数量，多环节阻断炎症反应。Gaetano 等用倍氯米松鼻喷剂局部治疗儿童鼾症 2 周后，患儿的临床症状得到改善。继续治疗 24 周、 52 周及 100 周后，观察结果显示：治疗 2 周后继续用倍氯米松鼻喷激素局部治疗24 周的患者比仅治疗 2 周的患儿的临床效果更好，从而降低了患儿手术治疗概率。

本课题采用2阶段治疗方案。我们对于局部鼻用激素无效的患儿，建议尽早安排手术治疗摒除了盲目等待的不良后果。同时对于有效的患儿，经过130d的保守治疗，使患儿避免手术，成功的规避了手术风险及并发症的发生。从本文的研究结果来看，第一阶段结束后治疗组22例有效，总有效率59.5%。对照组1例有效，总有效率2.6%。治疗组与对照组比较平均后鼻孔阻塞率及平均症状评分均具有统计学差异。以上结果显示：局部使用丙酸氟替卡松激素治疗儿童腺样体肥大引发的鼾症，能够很好地缓解患儿的临床症状，有一定的疗效。 同时本研究显示，所有患儿未述嗅觉减退，鼻腔检查均没有发现鼻中隔穿孔等并发症。

丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，疗效肯定，副作用较少，使用方便，能够使部分鼾症患儿免于手术治疗，成为儿童鼾症的治疗用药，但还需进行长期疗效的观察。

[1] Ackman AR, Biggs SN, Walter LM,etal. Sleep disordered breathing in early childhood: quality of life for children and families[J]. Sleep, 2013, 36(11):1639-46.

[2] Spencer DJ, Jones JE. Complications of adenotonsillectomy in patients younger than 3 years[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2012, 138(4):335-9.

[3] Dea M, Ciprandi G, Marseglia A，etal. Adenoid hypetrophy: definition of some risk factors[J]. J Biol Regul Homeost Agents, 2012 , 26(Suppl1):S1-7

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[5] Israel LP, Benharoch D, Gopas J,etal. A pro-inflammatory role for nuclear factor kappa B in childhood obstructive sleep apnea syndrome[J]. Sleep, 2013, 36(12):1947-55.

[6] Alexopoulos EI, Theologi V, Malakasioti G,etal. Obstructive Sleep Apnea, Excessive Daytime Sleepiness, and Morning Plasma TNF-α Levels in Greek Children[J]. Sleep, 2013, 36(11):1633-8.

(收稿：2014-12-12)

打鼾 @腺样体肥大 激素类

R767

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.042