早期声门型喉癌IMRT治疗后局部复发1例报告

俞远东 喻雄杰 狄全书 邰云燕 雷金华 曹凤军

早期声门型喉癌(T1、T2N0M0)是1种预后较好的恶性肿瘤，目前的主要治疗包括外科手术和放射治疗［1］，放射治疗保存了患者喉功能及高质量的发音功能，提高了患者的生活质量，因而，将常规放射治疗作为早期声门型喉癌(early glottic cancer EGC)的主要治疗手段，。随着放射治疗技术的进步，IMRT逐步应用到EGC的治疗，但治疗过程中由于器官运动或吞咽动作造成脱靶，常导致局部复发，其疗效仍值得商榷，本文将从靶区剂量学的角度来比较分析常规放疗与IMRT治疗EGC的剂量分布情况，探讨EGC经IMRT治疗后颈部淋巴结转移的原因。

1 病例介绍

患者，张XX，男性，49岁，于2013年6月因“声音嘶哑伴有喉部异物感半年余”就诊于武汉市某医院，行喉镜检查示:左侧劈裂内侧面、左室带、声带、后联合可见淡红色新生物，表面不光滑，灰白色伪膜附着，双侧声带、披裂运动对称，于2013年6月全麻下行支撑喉镜下新生物活检术，术后病检:鳞状上皮呈原位癌改变，小灶区域可见黏膜浅层微浸润，术后行喉部病灶调强放疗(调强放射靶区的设计。GTV:包括真假声带、杓状软骨、杓会厌皱襞、前后联合、声门下区域、上至舌骨、下至环状软骨下缘，CTV:在GTV的基础上外放疗5 mm，CTV:70 Gy/33F)，于同年12月发现左侧颈部一无痛性包块再次就诊。喉镜检查示:未见明显新生物，双侧声带、披裂运动对称。颈部包块穿刺细胞学提示:淋巴结转移性鳞癌伴液化。颈部增强CT:左侧颈动脉三角可见类圆形软组织影，不均匀强化，中心坏死，遂行左侧包块+左颈功能性清扫术，术中见:左颈部胸锁乳头肌深面Ⅱ区淋巴结肿大，大小约2.5 cm×2.5 cm，融合成团，可见浑浊液体溢出，病检:左颈部淋巴结1/12转移性鳞状细胞癌，术后行TP方案化疗4个周期，院外患者自行口服中药治疗，目前病情控制尚可。

2 讨论

目前早期声门型喉癌采用简单的两野水平对穿照射可以取得80%～90%的治愈率，因淋巴结转移率小于5%，因而无需行颈部淋巴结预防性照射，尽管近期和远期毒性发生率较低，但长期的随访结果显示传统的放射治疗可以增加脑血管意外的发生率，Dorresteijn等［2］研究发现大于60岁的喉癌患者接受常规放疗发生缺血性中风的风险增加10.1倍，David等［3］研究显示，IMRT可以明显降低颈动脉剂量(常规放疗颈动脉平均受量V35，V50，V63 分别为 100%，100%，69.0%，而调强放射治疗为2%，0 and 0)，同时，美国密歇根大学研究者发现［4］，IMRT 可以减低咽缩肌的剂量，从而减低了吞咽困难的发生率。Gomez等［5］认为，IMRT可以提供理想的剂量分布，降低颈动脉的平均剂量，而靶区剂量并没有妥协，而该研究存在的缺陷是，病例资料少，没有考虑治疗过程中器官的移动。该作者认为，IMRT的实施，必须在肿瘤医师对肿瘤靶区足够自信、质量控制足够严格的基础上才能应用。到目前为止，IMRT治疗早期声门型喉癌仅仅从靶区覆盖均匀性以及减少周围重要器官剂量方面考虑，认为IMRT优于传统的常规放疗，但对其远期疗效仍缺乏大样本随即对照研究，仍然存在争议，因此，很多学者［6-7］荐常规放疗作为早期声门型喉癌的标准放疗治疗模式。

根据近年来的文献报道，影响早期声门型喉癌长期生存和局部控制率的因素可能为年龄、性别、病理分化程度、前联合是否受侵、单次治疗剂量、放射治疗总剂量、总治疗时间、射线的能量和治疗前血红蛋白是否低下［8-9］，另有报道称［10］，早期声门型喉癌存在隐性淋巴结转移，尤其是 T2NO的患者，转移率为7.8%，由上述剂量曲线可知，常规放疗后界为椎体前1/3，D6300等剂量曲线完全覆盖颈动脉鞘区，而调强放射治疗仅D2500-D4000覆盖此区域，且本例患者后联合受侵并侵犯声门上结构，存在淋巴结转移的风险高，因此，颈动脉三角区欠量，可能是造成该患者此区域淋巴结转移的原因，另有文献报道，颈前淋巴阳性与局部复发和颈部淋巴结转移关系密切。Gawlak-Prycka等［11］研究发现，手术治疗后颈前淋巴结阳性的24例，15例2年后出现复发，Wierzbicka等［12］研究显示，212例行上环状软骨喉切除术的T1b和T2的声门型喉癌患者，术后送检颈前组织发现34例淋巴结阳性，局部和区域复发率为17.5%，其中22例颈部淋巴结转移的患者中，10例存在颈前淋巴结转移，20例局部复发的患者中，13例存在颈前淋巴结转移，且颈部淋巴结阳性与阴性患者平均生存时间也存在差异(P=0.004;49.3 vs.38.7 months)，颈前淋巴结阳性，是影响早期声门型喉癌的独立预后因素。由上述的剂量曲线可以看出:常规放疗前界为颈部皮肤前缘1 cm，D6300剂量曲线覆盖面积相对较大，覆盖了颈动脉鞘前缘的颈前淋巴结区，使得可能存在的微小病灶的到了根治性治疗剂量，从而较少了局部复发率，而IMRT仅D5000等剂量线覆盖此区域，加之治疗过程中，存在器官运动或患者吞咽动作可能会造成颈前区域欠量，可能是引起该患者颈部淋巴结转移的间接原因。

通过文献复习，本研究认为颈动脉鞘区和颈前区是影响早期声门型喉癌(尤其是T2N0M0)的独立预后因素，IMRT与常规放疗相比，剂量曲线分布陡峭，靶区剂量均匀性较好，很好的保护了周围重要器官，但在颈前区，尤其是颈动脉鞘区剂量分布偏低，而常规放疗的D6300等剂量曲线很好的覆盖了该区域，而避免了局部复发或转移，因此，仍然推荐常规放射治疗作为早期声门型喉癌标准治疗模式，调强放疗治疗EGC的远期疗效期待大样本的临床随机对照研究进一步证实。

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