重型颅脑损伤术后应用呼吸机的护理

2015-04-03吴芳菊熊美泉

实用临床医学 2015年3期

关键词：呼吸机颅脑气管

吴芳菊，熊美泉

(进贤县人民医院ICU，江西进贤 331700)

重型颅脑损伤术后应用呼吸机的护理

吴芳菊，熊美泉

(进贤县人民医院ICU，江西进贤 331700)

目的观察重型颅脑损伤患者术后早期正确应用呼吸机治疗效果及其护理措施。方法对43例重型颅脑损伤术后呼吸衰竭行呼吸机辅助通气治疗的患者，在护理中除加强常规护理外，密切监测患者的病情、各项生命体征，加强气道护理与并发症的护理，尤其要注意正确使用呼吸机，避免使颅内压增高等。结果 31例患者完全脱机恢复自主呼吸，7例因家属要求放弃治疗自动出院，5例死亡。结论重型颅脑损伤术后患者早期正确应用呼吸机进行辅助通气治疗时护理人员耐心细致的病情观察，合理的气道管理，合理设置、通气参数的合理调节，是救治成功、取得良好预后的关键。

重型颅脑损伤；呼吸机；观察；护理

重型颅脑损伤患者由于意识障碍，咳嗽反射减弱或者消失，并发症多，早期行气管切开术是治疗此类危重患者的关键[1]。重型颅脑损伤术后患者常出现呼吸功能障碍，它是致患者死亡的重要原因之一，而治疗呼吸功能障碍的主要措施是早期行气管切开，正确使用机械辅助通气。进贤县人民医院自2013年1月至2014年6月收治重型颅脑损伤术后呼吸衰竭患者43例，给予重症监护，呼吸机辅助呼吸，减少了并发症的发生，收到良好效果，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组43例重型颅脑损伤患者，男32例，女11例，年龄12～62岁，平均34岁。GCS 3分12例，GCS 4分16例，GCS 5分15例。其中原发性脑干损伤7例，广泛脑挫裂伤、脑肿胀伴颅内出血28例，开放性颅脑损伤5例，术前呼吸停止3例。以上病例行开颅脑挫裂伤和(或)血肿清除术并大骨瓣减压术，术后均行气管切开，呼吸机辅助呼吸，并按医嘱进行脱水、防感染、营养支持及平衡电解质等综合治疗。最长上机时间15 d，最短上机时间1 d。31例完全脱机恢复自主呼吸，7例因家属要求放弃治疗自动出院，5例死亡。

2 护理与监测

2.1 应用呼吸机前的准备

专业护士必须熟练掌握呼吸机的应用，用前仔细检查设备各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全，送气道或呼气道内活瓣是否灵敏。病人上机前调整好报警设置和呼吸机参数，使呼吸机功能处于完好展示状态。

2.2 呼吸机通气方式的选择

重型颅脑损伤患者术后常有呼吸功能障碍，应早期建立人工气道行机械通气。对于应用呼吸机机械通气支持的患者，根据患者具体病情调节潮气量在合适范围内，确保患者足够的吸氧量[2]。通气方式选择应在保证患者氧合与有效通气的前提下，尽可能保留患者的自主呼吸，可采用同步间歇指令通气(SIMV)或配合压力支持通气。部分躁动不安、中枢性高热患者可给予物理降温、冬眠疗法，以降低脑组织耗氧量，可采用完全指令通气(CMV和IPPV)。但需密切观察患者有无自主呼吸及其变化，一般尽量减少呼气末正压(PEEP)，以利于头颈部静脉回流，以降低颅内压。本组43例患者，22例采用SIMV方式通气，21例行IPPV方式通气。呼吸机工作参数的调节：呼吸频率10～16次·min-1；每分钟通气量8～10 L·min-1；潮气量10～15 mL·kg-1(通常在600～800 mL)；呼吸比值为1:1.5～2.0；呼气压力0.147～1.96 kPa(一般应<2.94 kPa)；呼气末正压0.49～0.98 kPa(渐增)；吸入氧浓度30%～40%(一般应<60%)。通气量90～120 mL·kg-1·min-1，通气压力1.18～1.96 kPa，呼吸频率12～16次·min-1，呼吸时比为1:1.5～2，供氧浓度一般为40%～50%。

2.3 生命体征的监测

本组患者均在ICU病房行重症监护。严密观察患者病情，监测患者的意识、瞳孔及生命体征的变化情况，并同时给予血氧饱和度监测、心电监测。应用呼吸机前和应用呼吸机治疗15～30 min后，进行血气分析，以了解机械通气的应用效果，定期监测，并根据血气分析结果及血氧饱和度监测结果调节呼吸机的参数。特别应注重术后意识状态和瞳孔的变化，并实行每日唤醒策略，可防止过度镇静缩短危重症患者机械通气时间，ICU住院时间和住院总时间[3]。通过GCS评分评价障碍的程度并对瞳孔进行定时观察，对判断患者颅内再次出血以及迟发出血的发生和发展有重要意义；及时观察并做好记录，为准确诊断再次手术赢得时间。有4例患者及时发现瞳孔、意识状态发生变化，而赢得再次手术时机。术后监测血压，保持血压的稳定，对有效控制脑水肿，防止再次出血亦有重要意义；除用脱水剂外，对血压明显增高患者，血压应维持在140～160 mmHg/90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间，不宜过低，避免引起脑灌注量不足，导致脑组织广泛的缺血、缺氧性损伤，影响预后。

2.4 保持呼吸道通畅

1)气管切开患者导管的松紧以系带与皮肤之间能容纳一指为原则。在行气管切开术后的最初几天，必须每班检查系带的松紧度，及时调整，防止导管滑出，并做好气管导管护理。

2)ICU机械通气的患者大多需要长时间卧床，常规每天2 h翻身1次，一方面为了防止皮肤压疮的发生，另一方面利于支气管、肺分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎(VAP)发生。对行机械通气的危重患者，实行翻身前口咽部吸引可以减少口咽部分泌物因体位的改变导致的误吸，预防VAP的发生[4]。然后再采用三步排痰法，即一吸(雾化吸入)、二打(翻身扣背)、三吸(吸痰)。每次吸痰不超过15 s，深度适宜，负压不宜过大，护理过程中掌握好恰当的时机，在患者出现痰鸣音、烦躁不安、呼吸困难、呼吸机压力报警、氧分压及血氧饱和度降低或不稳定时，应及时吸痰[5]，以减少痰液潴留，预防痰痂形成，保持呼吸道通畅。

2.5 动态观察

动态观察T、P、R、BP，记录患者的潮气量、每分通气量、吸入的氧浓度。机械通气时正确调节通气量是非常重要的问题，肺泡通气不足将导致缺氧及二氧化碳的潴留；肺泡通气过度，则因二氧化碳排出过多而致呼吸性碱中毒。撤机前抽血检查血气分析。

2.6 撤离呼吸机的护理

重型颅脑损伤术后患者病情稳定符合拔管指征时，应尽快停机拔管。若患者一般情况好转和稳定，呼吸功能明显改善，咳嗽、排痰反射增强，血气分析在一段时间内稳定，病人能配合，各项生理指标在正常范围，可考虑停机[6]。撤机时间最好在早晨8:00～10:00，利于观察病情，及时处理。先为患者清理呼吸道，再给予较高浓度的氧气吸入，时间控制在3～5 min，也可用呼吸囊协助患者呼吸，使患者在拔管前储备足够的氧气，确保不影响患者的血氧分压，避免出现拔管过程中及拔管后出现缺氧[7]。在脱机过程中密切观察患者的神志、面色、心率、呼吸频率、节律、有无胸闷、烦躁等，并抽血检查血气分析。如果患者出现呼吸频率明显加快、胸腹运动不协调、心率较前明显加快、出冷汗、发绀、鼻翼扇动、烦躁不安、血压升高等应立即呼吸机辅助呼吸，并通知医生[8]。对清醒患者及时询问患者主观感受。或进行间断脱机锻炼，也可以考虑智能监护，按照知识库系统(KBS)原理设计的脱机模式，依据患者在机械通气过程中的潮气量(VT)、呼吸频率(RR)和呼气末CO2分压(PETCO2)，自动调节压力支持通气(PSV)水平，在较低的压力支持水平下通气，达到脱机锻炼的目的[9]。

2.7 撤机后的护理

1)撤机时充分吸痰：吸净气管内及气囊上方的分泌物。

2)撤机后的气道护理：①湿化液剂量适当，每天<250 mL。湿化过度可增加气道阻力，导致气管痉挛。②吸痰方法：先进行雾化，吸入气管滴药，稀释痰液，再翻身拍背，使支气管痰液松动脱落，然后进行吸痰。吸痰时边吸边退，左右转动，吸痰时间不超过15 s·次-1，动作轻柔，防止损伤气道，降低气道抵抗力[10]。

3)撤机后应观察患者的心率、BP、SaO2,变化，若心率较基础快20～30次·min-1，血压升高或降低20 mmHg，呼吸次数<10次·min-1或>30次·min-1，SaO2<90%，心率加快或减慢超过20次·min-1，出现心率不齐，呼吸困难，应考虑重新接呼吸机辅助呼吸。