多靶联合治疗在进展性脑卒中治疗中的临床应用价值

吴锦萍

[摘要] 目的 探讨和分析进展性脑卒中多靶联合治疗的临床效果与安全性。方法 选取该院自2012年11月—2013年10月收治的进展性脑卒中患者共172例，按照随机原则分成观察组和对照组，对照组给予参麦、单唾液酸四己糖神经节苷脂与低分子肝素进行治疗，观察组则在对照组的基础上另外加用药物巴曲酶注射液，然后对比该两组患者的治疗效果和不良临床事件的发生状况。结果 经治疗后，观察组患者的总有效率为89.8%，明显高于对照组患者的72.9%，在治疗以后的第11天，观察组血纤维蛋白原（FIB ）指标明显低于对照组患者，但是两组间的活化部分凝血酶原时间（APTT）以及凝血酶原时间（PT）指标对比，没有明显的差异，该两组患者均没有明显的并发症发生。 结论 对于进展性脑卒中患者，通过抗凝、降纤及抗血小板聚集等多靶联合治疗，效果明显，且不良临床事件的发生率低，值得临床推广。

[关键词] 进展性脑卒中；抗血小板聚集；多靶联合治疗

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）12（a）-0015-02

进展性脑卒中是指在患者发病以后，神经功能缺失并且在6 h内无法达到高峰，但在48 h或者更长的时间内逐渐出现进展或这阶梯式的加重病症[1]。由于各类抗栓药物通常是通过影响凝血的过程而产生作用，存在着导致出血的巨大风险，所以在临床普遍限制各类抗栓类药物的联合使用。而各种抗栓药物的主要作用机制和环节的不同，也为联合使用不同作用机制的抗栓药物对于进展性脑卒中患者进行多靶点治疗提供了可能[2]。该院2012年11月—2013年10月间对于172例进展性脑卒中患者运用降纤、抗凝和抗血小板聚集药物多靶联合治疗的方法，旨在探讨其治疗效果与安全性，取得了明显的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的全部进展性脑卒中患者172例作为研究对象。其中，男性121例，女性51例，年龄在23～78岁之间，平均年龄为（56±11）岁。患者的患病时间均在6～72 h间并且病情有持续进展，经诊断全部符合全国第4届脑血管病学术会议所修订的诊断标准，并参照中国脑卒中临床神经功能的缺损程度评分量表（CSS）进行评分。该研究排除了同时存在有颅内出血性疾病、短暂性脑缺血发作和严重的肝肾功能损害患者。在联合用药之前，均征得患者家属同意并签署知情同意书。并按照随机的原则分成对照组和观察组。观察组患者共98例，男性63例，女性35例，平均年龄为（55±12）岁，CSS评分值为（15±6）分；对照组患者共74例，男性47例，女性27例，平均年龄为（59±13）岁，CSS评分值为（14±7）分。

1.2 治疗方法

给予对照组患者降纤、抗凝和抗血小板治疗，用5%的葡萄糖溶液（250 mL）加50 mL的参麦注射液、0.9%的氯化钠溶液（250 mL）加40 mg的单唾液酸四己糖神经节苷脂静脉滴注，均为，另给予低分子肝素钙4 000 U/d，1次/d于腹部皮下注射，另口服阿司匹林片剂300 mg 1次/d连续口服3 d后减量至100 mg，1次/d口服。观察组则在对照组患者治疗的基础上，加用药物纤溶酶注射液，需将纤溶酶加0.9%氯化钠中稀释1 U/mL皮试阴性后，纤溶酶注射液100 U加入5%葡萄糖250 mL静滴1次/d，从次日起，每天给予200 U剂量，加入至5%葡萄糖（500 mL）中静滴。如果患者的血纤维蛋白原（FIB ）在1 g/L以下且APTT延长>1倍，或者血常规中血小板<80*10，出现皮下出血点血尿等，停止使用纤溶酶注射液，治疗10 d为1个疗程。

1.3 观察指标和疗效标准

在治疗的过程中，要严密监测和记录患者的活化部分凝血酶原时间（APTT）、血纤维蛋白原水平（FIB ）以及凝血酶原时间（PT），并分别在患者治疗前和治疗后的第11天，对于患者神经功能缺损评分采用CSS进行评定，以经治疗以后，患者CSS评分值明显降低为有效，以经治疗后，患者的CSS评分值没有降低，甚至出现增加为治疗无效。

1.4 统计方法

使用SPSS 19.0统计学软件对于全部数据进行处理和分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，并且经t检验，所有的计数资料则采用χ2检验。

2 结果

2.1 有效率对比

经治疗后，观察组患者的总有效率为89.8%（88例），明显高于对照组患者的72.9%（54例），两组患者治疗有效率对比差异有统计学意义（χ2=9.05，P<0.01）。

2.2 凝血指标对比

在治疗以后的第11天，观察组FIB指标明显低于对照组患者，该两组FIB指标对比，差有统计学意义（P<0.05），但是两组间的PT和APTT指标对比，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均没有明显的并发症发生。见表1。

表1 对照组和观察组患者凝血指标对比（x±s）

3 讨论

临床医学证明，血栓的继续进展是造成患者脑卒中进展的最主要因素，那么，怎样进行抗血栓治疗，已经成为进展性脑卒中患者治疗的关键[3-4]。Yenari MA等研究[5]显示，纤维蛋白原水平、血小板聚集以及血液的高凝状态，在患者血栓的形成过程中，通常发挥着极为重要的影响。而如果将不同作用机制的抗栓类药物联合使用，进行多靶点的综合性的预防和干预治疗，往往要比单一的药物治疗效果显著。

首先，FIB凝血因子I会和血小板糖蛋白II b/IIIa结合而催化血小板的聚集反应，增加血液的黏度，从而在血小板黏附聚集的过程中起到纽带作用，结果形成动脉血栓[6]。黄伟雄、Diot E等研究[7-8]证明，血清中FIB水平的升高和进展性脑梗死有密切联系。药物纤溶酶注射液，可以作用于纤维蛋白原和纤维蛋白，使其快速地降解成小分子可溶片段，并且非常容易分解和从血循环系统中清除，从而发挥除去纤维蛋白的效应，该药能够促使人体组织纤溶酶原激活物（t-PA）从内皮细胞中的释放，明显增加其活性，所以具有抗血栓形成的功能。在临床中，少有心血管系统、神经系统和呼吸系统等不良反应的相关报道；药物单唾液酸四己糖神经节苷脂能够促进因各种因素诱发的中枢神经系统受到损伤的功能恢复，并且对于继发性的神经退化具有保护作用。杜荣品等相关研究结果[9]证明，脑卒中病人的凝血系统功能通常会出现明显的提高，而药物低分子肝素钙，是普通肝素在经过化学或者酶降解以后所形成的衍生物，有明显的抗Xa因子活性，不会明显延长APTT，可以促进纤溶作用，在抗血栓方面，有利于神经功能缺损的快速恢复。

该项研究表明，观察组患者的治疗有效率为89.8%，要明显优于对照组患者，在治疗以后的第14天，观察组FIB指标明显低于对照组患者，但是两组间的PT和APTT指标对比，没有明显的差异，并且均无不良临床事件的发生，这说明对于进展性的脑卒中患者，通过抗凝、降纤及抗血小板聚集等多靶联合进行治疗，其效果要显著好于单独进行抗凝或者抗血小板聚集。治疗中需要注意的是，对于进展性脑卒中患者，应当遵循严格的用药条件，须在患者发病6 h以内，家属又拒绝进行溶栓治疗条件下进行[10]。或者针对发病时间>6 h、<72 h并且病情持续进展以及采用其它方法病情却反复加重的患者。如果患者存在颅内出血性疾病或者其它的系统有出血性倾向，血压经过药物控制以后仍然在180 /100 mmHg以上，或者严重的肝肾功能损害以及较大范围的脑梗死患者则不能使用该类药物。如果患者的血纤维蛋白原水平在1 g/L以下且APTT延长>1倍，或者血常规中血小板<80×10，出现皮下出血点血尿等，应停止使用纤溶酶注射液，而改用其它的治疗方法。

综上所述，对于进展性的脑卒中患者，通过对血栓形成过程中的干预，进行积极的抗凝、降纤及抗血小板聚集等多靶点的联合临床治疗，有着较高的治疗效果和安全性，值得临床推广。

[参考文献]

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[3] 李建章.对进展性卒中的几点意见[J]. 中国实用神经疾病杂志，2006（2）：1-2.

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[5] Xu L，Yenari MA，Steinberg GK，et al.Mild hypothermia reduces apoptosis of mouse neurons in vitro early in the cascade[J].Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism，2012，26（5）：826.

[6] 张临洪，叶妮.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在缺血性脑卒中应用的现状[J]. 卒中与神经疾病，2012，16（1）：96-97.

[7] 黄伟雄，余炳坚. 纤溶酶对急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原含量的影响及意义[J]. 现代医药卫生，2011，23（2）：183.

[8] Guil mot JL，Diot E，Gruel Y.Contribution of platelet agregation-inhibitors in the prevention of complications of atherothrombosis[J].Presse-Med， 2012，16（9）：635-636.

[9] 杜荣品，韩俊平，刘坤申，等.低分子肝素在不稳定性心绞痛患者中的应用[J].中国实用内科杂志，2011，21（5）：314.

[10] 沈洁，董强，孙晓江，等. 抗血小板药物对脑卒中复发患者血小板功能的影响[J]. 中国老年学杂志，2013， 24（13）：117.

（收稿日期：2014-08-25）