道路交通事故致先天性室间隔缺损修补术后再发

Postoperative Reappear of Ventricular Septal Defect after Road Traffic Accident

文献标志码:B

文章编号:1672－688X( 2015)03－0223－02

收稿日期:2015－07－25

作者单位:河南科技大学法医学院，河南洛阳471003

作者简介:孙振玉( 1992－)，男，河南郑州人，从事法医临床工作。

通信作者:丁锵，男，副教授，E－mail: dq1957@ haust.edu.cm

室间隔缺损可以是闭合性心脏损伤的病理解剖改变之一 ［1］，但对于先天性室间隔缺损修补术后交通事故导致室间隔缺损再发的案例，较为少见，报道如下。

1　案例报告

谢某，女，7岁，在出生后2个月因上呼吸道感染检查身体时发现心脏杂音。2010年3月，2岁多时以“发现心脏杂音2 a余(其余无明显症状)”在医院作心脏彩超检查示:室间隔缺损(膜周流入道+小梁)，三尖瓣部分附着，左向右分流。以“先天性室间隔缺损”行“室间隔缺损修补术”，术中见室间隔缺损(膜周流入道)直径5 mm，直接缝合。术后1 a复查心脏彩超示:室间隔缺损术后，未见明显残余分流。

2014年10月31日，谢某乘坐在小轿车副驾驶后排位置，因交通事故车辆之间前后撞击，身体撞击到副驾驶靠背，感觉左耳朵疼痛，于当地医院按头外伤处理，2 a后感觉胸闷不适，因有先天性心脏病史，到医院检查发现心脏有杂音，心脏彩超检查示:室间隔缺损(膜周部)修补术后(室水平未见分流) ;左室右房通道(三尖瓣上型)，左心室－右心房漏;三尖瓣返流(轻度)。2014年11月26日在医院以先天性心脏病(左室右方通道)行“左室右房通道经胸封堵术”等治疗，术后一般情况良好，0.5 a后复查心脏彩超示:室间隔缺损术后，未见明显分流信号。

2　讨论

交通事故是心脏闭合性室间隔缺损的常见原因之一，其他如胸前重击伤、高处坠落、胸部遭受挤压等均可引起 ［2］。依据发生机制分为两种类型:①直接外力作用:心脏以大血管为蒂悬于胸廓中，外部由富有弹性的肌肉、骨骼等组成的胸壁和脊椎包绕，其间还有气管、食管、血管等组织充填，因此心脏本身虽没有完全固定，但也无更多活动空间，一旦暴力直接作用于胸廓，则可因其变形、挤压或突然减速使心脏撞向骨骼造成心肌、瓣膜、健索以及冠状血管损伤。②间接外力作用:心腔内充满血液，并借大血管与外周血管相通，由于胸腹部外伤可造成胸、腹压力突然升高，使大血管中血液的流体静压突然升高，震荡、冲击心腔，传导作用于心脏，造成心脏损伤。室间隔缺损主要由于外伤产生的剪切力、扭转力以及心室腔内压力骤然升高所致，而延期室间隔外伤缺损则多由室间隔受到挫伤或供应室间隔血管损伤所致，多发生在伤后1～2周，破裂呈不规则形状 ［3］。

谢某于2岁多时，诊断先天性室间隔缺损，行室间隔缺损修补术，术后1 a心脏彩超示:室间隔缺损术后，未见明显残余分流，说明膜周部缺损已经愈合。术后4 a余在道路交通事故后再次发现心脏杂音，心脏彩超提示:室间隔缺损(膜周部)修补术后(室水平未见分流) ;左室右房通道(三尖瓣上型)。谢某两次室间隔缺损发生的部位并不同，其先天性室间隔缺损的部位为膜周流入道，左室向右室分流。交通事故后室间隔缺损为左室右方通道(三尖瓣上型)，左心室向右心房分流。创伤性室间隔缺损多发生在近心尖区肌部 ［4］，本例发生左室右方通道(三尖瓣上型)，呈左心室向右心房分流，原室间隔缺损修补部位未见分流，虽然室间隔膜部仍可能存在薄弱因素，但结合道路交通事故时其损伤方式，可认定交通事故是本次左室右房通道形成的主要原因。

先天性左室右房通道是由于膜部室间隔与三尖瓣发育异常所致，由于左心室与右心房造成畸形缺损，而正常左心室与右心房之间存在一定压力差，故造成左向右分流 ［5］。谢某因在本次交通事故中心脏大血管间接受力，其室间隔膜部主要依靠手术缝合或术后黏连愈合，在心脏受到剪切力、扭转暴力时易发生断裂，可以形成畸形缺损，导致左室右房通道。先天性室间隔缺损修补术后，因交通事故再次发生室间隔缺损，易与原室间隔缺损相混淆，应鉴别室间隔缺损的部位和原因，区分是原室间隔缺损复发，还是外伤导致新近发生室间隔缺损，为司法机关提供确切的证据。