子宫内膜在不孕症中的研究

陈思文，石凌峰，马玉珍

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010010；2.包头医学院，内蒙古 包头 014040；3.内蒙古自治区人民医院生殖中心，内蒙古 呼和浩特 010010）

子宫内膜在不孕症中的研究

陈思文1，石凌峰2，马玉珍3

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010010；2.包头医学院，内蒙古 包头 014040；3.内蒙古自治区人民医院生殖中心，内蒙古 呼和浩特 010010）

不孕症病因多样与复杂，主要两大因素是卵巢有无排卵及黄体功能。但是，有部分卵巢功能正常，检测血清激素亦正常的患者仍发生不孕，此时将着重在子宫内膜上。子宫内膜是胚胎移植成功至关重要的条件，在不孕症治疗中越来越受重视。

子宫内膜；不孕症；卵巢

1 子宫内膜容受性

子宫内膜容受性是子宫内膜对胚泡定位、黏附、植入一系列过程的接受能力，发生时间称“植入窗期”，多在正常月经周期黄体生成素（Luteinizing hormone，LH）峰后的6～9天，即月经周期第20～24天，最佳持续时间约48 h[1]，此时子宫内膜受下丘脑-垂体-卵巢轴的精确调控，在形态、生理和分子生物学等多方面发生变化，易化胚胎植入。着床的两大关键因素是子宫内膜的容受性和胚胎的侵入能力，二者是胚泡植入的决定性因素和研究基 础。

2 子宫内膜评价

2.1 子宫内膜形态学评价

胞饮小泡是子宫 内膜植入窗期子宫内膜绒毛状上皮细胞特异表达的表面结构。1958年胞饮小泡最早在小鼠的子宫内膜中发现，1972年在人类子宫内膜上发现。Nikas等观察人和动物子宫内膜，发现胞饮小泡开始出现在月经周期第18～19天，在第20～21天形成并发育完全，之后开始萎缩，约1天时间消失完全。发育完全成熟的胞饮小泡仅在种植窗开放早期出现，扫描电子显微镜下呈“花样”，仅持续24～48 h，此时为子宫内膜最佳容受期。衰退期的胞饮小泡表面出现褶皱，部分逐渐由一些微绒毛取代。时间和空间精确调控着胞饮小泡的形态学变化。胞饮小泡在子宫内膜腺体开口周围较远离腺体开口处高表达，原因尚未清晰。研究报道，缺乏胞饮小泡是反复着床失败的原因之一。胞饮小泡与囊胚的定位、附着、着床密切相关，其含量丰富增加妊娠率。Ordi等比较正常育龄妇女与Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症所致不孕的妇女在排卵后第7～8天时胞饮小泡的相对表达量，差异无统计学意义（P＞0.05）。在IVF周期中，胞饮小泡的表达是有变化的，可能反映子宫内膜容受性下降。由此提出胞饮小泡的同步表达是子宫内膜的容受性的前提条件。

2.2 超声指导下子宫内膜评价

2.2.1 分型

子宫内膜分3型，是不孕症患者子宫内膜的首要评价指标。A型为一种多层的“三线”样，包含回声较强的内膜外层和宫腔中线，以及两者之间低回声区域；B型为等回声中间层、同等回声周围肌层，以及回声偏低宫腔中线；C型为同等回声，宫腔中线不清。Jarvela等研究，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期给予促卵泡性腺激素（FSH）刺激后，A型预后较好，妊娠率高达44.8%，均质型预后较差。

2.2.2 厚度

子宫内膜厚度周期性变化，在卵巢周期导致整个生殖系统的周期性变化中最显著。自然月经周期中，子宫内膜于行经期（LH峰前9～13天）平均厚度为4.6 mm，LH峰当天为12.4 mm。IVF周期，卵细胞穿刺5天后子宫内膜会出现明显增厚，LH峰前6天至峰后7天内表现为“三线”样，内膜回声增强而逐渐模糊。控制性超促排卵周期中，陈骞[2]在子宫内膜厚度12～15 mm 时注射人绒毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotrophin，HCG）更适于着床。

3 子宫内膜活检

作为了解子宫内膜功能最可靠的方法，子宫内膜活检对发现某些导致不孕症的疾病、卵巢及内膜条件做出相应提示。王晓冰[3]选取原发性不孕症患者112例月经来潮6 h内的子宫内膜进行观察和分级诊断，分为增生反应（27.68%）和分泌反应（72.32%）两类，其中增生反应分为低下、正常、不规则反应或增生过长；分泌反应分为低下、正常、不佳，前两级属于分泌不良，占53.58%。林春华等[4]对344例不孕症的子宫内膜行临 床病理活检，43.31%呈增生性反应，21.51%为分泌反应不良。二者研究中均见数量较少其它形态：子宫内膜息肉（14.24%）、子宫内膜炎（2.33%）、内膜结核（1.45%），可见结核结节。

4 生物化学标志

4.1 雌、孕激素

雌激素和孕激素是胚泡植入过程中起主导作用。在缺乏卵巢以及阻止雌激素产生和作用的人类和动物模型中证实雌激素与子宫内膜增殖有关，作用机制尚不清楚。Dey研究雌激素在小鼠着床和早孕时至关重要。Dsa发现小鼠子宫脱落的内膜可以产生雌激素，并不是黄体。目前为止，人类经期蜕膜还没有具体数据来支持这一观点。分泌中期，雌激素可能通过其他非甾体类雌激素受体激动剂发挥作用。敲除小鼠子宫内膜PR，导致间质细胞不能进行蜕膜，胚泡着床障碍。

4.2 整合素

整合素是细胞粘附分子家族的主要成员，存在于人类的细胞表面。免疫过氧化物酶染色发现月经周期不同时期子宫内膜表达的整合素不同；在月经周期第20天β-3-亚单位出现断裂，符合 植入窗期或胚胎植入时出现的短暂子宫内膜容受性。目前认为，β-3-亚单位是最能反映子宫内膜容受性的粘附分子。不孕症患者在植入窗期和非植入窗期均发现有β-3-亚单位的延时和（或）缺失表达。Boroujerdnia 等发现子宫腺上皮是整合素主要表达部位。不明原因不孕症患者妇女种植窗口期，整合素的表达显著降低，可通过上调整合素提升子宫内膜容受性进行治疗。

4.3 半乳糖凝集素-1，3（Galectin-1，3）

Galectin-1在人类子宫内膜基质细胞中周期性表达[4]，植入前的胚泡、妊娠早期母胎界面、胎盘组织及妊娠早期胚胎中可能参与调节子宫内膜容受性，是胚泡植入成功的保障之一，可能与整合素及其配体结合，通过调节细胞与细胞之间，细胞与基质而发挥作用。von Wolff[5]等发现，在人类胚胎着床期内膜及蜕膜组织中表达明显升高，且分泌期Galectin-3比增生期含量高约3倍，Galectin-3与人类子宫内膜容受性的建立密切相关。Galectin-3在特定的条件下能结合T细胞受体，阻止其向胞内传导活化信号。在延迟或没有胚胎着床的内膜中，Galectin-1 mRNA表达下降。Perillo NL表明Galectin-1可能通过抑制TNF-α的产生而减弱Th1型细胞免疫反应和参与母胎之间的免疫调节过程，维持正常妊娠。流产小鼠的子宫内膜中Galectin-1表达有缺陷。

4.4 白血病抑制因子和血管生成素-2

白血病抑制因子（Leukemiainhibitory factor，LIF）和血管生成素-2（Angiopoietin2，Ang2）在人和小鼠中作为评价子宫内膜容受性生物学标志的细胞学因子。着床的首要条件是在着床的部位增加子宫内膜血管的生成和重塑。敲除雌鼠体内LIF可导致不孕和着床失败。LIF在胚胎粘附和侵入子宫壁时发挥作用。Ang-2则激活静止的内皮细胞，对外源性刺激产生应答，调节血管细胞因子活性。Ang-2在着床周围的子宫内膜上表达，在时间和空间同时排序。对二者进行蛋白质印记分析，通过GAPDH对比，均能正常表达。

4.5 生长因子

蛋白质转换酶6（Proprotein convertase 5/6，PC6）属于丝氨酸蛋白酶，通过特殊的蛋白水解方式将前体蛋白活化，发挥正调节作用，具有特异性。生长因子前体（The proform of platelet-derived growth factor A，pro-PDGFA）通过PC的裂解而活化。免疫组织化学表明，活化的PDGFA在人类子宫内膜表达呈周期性，稳定性，特异性。非可接受时期，活化的PDGFA几乎不能检测到；可接受时期，特异表达在细胞腔和腺上皮顶端表面。因此，活化的PDGFA也许成为子宫内膜生物学标志之一。

5 S100P

S100P最早从胎盘中发现，是S100家族中小分子结合蛋白，其表达受雌、孕激素和HCG的精确调控。张丹[5]检索GEO数据库收集子宫内膜基因，取正常育龄妇女不同时期子宫内膜，用Realtime PCR、Western blot和免疫荧光对S100P表达规律加以研究。原代子宫内膜基质细胞中有时间、剂量依赖性。分泌中期，S100P特异性高表达，较其他时期高100多倍，可能参与形成子宫内膜容受性。早孕绒毛和足月胎盘中高表达，早孕蜕膜和中孕胎盘中表达较低。

6 结 语

对子宫内膜容受性的评价不仅能更好运用到不孕症治疗中，又能提出更好的避孕方式促进优生优育。虽然着床过程有多种“分子事件”参与，仍然缺乏分子依据，其他生物化学标志物和基因仍然在研究探索的道路上。目前还没有任何一种标志物作为金标准应用于临床。更多了解子宫内膜容受性，对子宫内膜功能和辅助生殖妊娠结局等方面有重大意义。

[1] Martin J, Dominguez F, Avila S, et al. Human endometrial receptivity: gene regulation. J Reprod Immunol, 2002,55(12):131.

[2] 陈 骞,孙海翔,胡娅莉,等.子宫内膜厚度对体外受精-胚胎移植治疗结局的影响.生殖与避孕,2008,28(12):730.

[3] 王晓冰.原发性不孕症子宫内膜组织学诊断分级及其临床意义[J].右江民族医学院学报,2006,28(1):29-31.

[4] 林春华.344例不孕症子宫内膜临床与病理分析[J].实用预防医学,2011,18(1):102-103.

[5] 张 丹.子宫内膜容受性标志分子的生物信息学挖掘及S100P的作用和机制研究[D].2012,15(12):55-56.

R711.71

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ISSN.2095-8803.2015.05.022.02