鼻内镜下三种不同路径治疗上颌窦囊肿的效果分析

彭向东，褚玉敏，王金辉 (广州医学院附属第三医院耳鼻喉科，广州510150;通讯作者，E-mail:pengxiangdong1962@163．com)

鼻窦囊肿为耳鼻喉科一种常见的病症，其中，上颌窦黏膜囊肿最为多见，上颌窦位于上颌骨体内，似锥形，不规则，在未发育完全时期，上颌骨会随着年龄的增长不断发育，致使窦腔也慢慢变大，除此之外，良性鼻窦肿数目多且杂、多发性生长、恶变、易复发也是某些鼻窦囊肿的特点。上颌窦囊肿多见于鼻窦腔的内壁和底部，形状不规则且体积小不易发现，在没有影响正常生理活动，对身体造成痛苦的情况下可以放任置之;若囊肿范围较大，就会导致身体某些部位，尤其是面颊部、头部的胀痛，需要及时进行治疗［1］。主要治疗原则是清除病变组织恢复后进行鼻窦腔引流，恢复正常功能。鼻内镜下上颌窦手术视野清晰，安全性高，最大限度地避免损伤鼻腔和鼻窦的周围组织，确保了鼻窦腔生理功能的完整。术后恢复快，操作方法安全简单，出血少，患者痛苦小等一系列优势使患者的接受度和满意度都较高［2］。鼻内镜技术是目前手术治疗上领窦囊肿的主要方法，不同手术路径的选择既关系到囊肿是否可以被彻底摘除，又关系到是否能最大程度地减少组织损伤，对现代微创手术的发展具有很大的贡献和意义［3］。选择2013－02～2015－03来我院行鼻内镜手术治疗上颌窦囊肿患者188例进行回顾性分析，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2013－02～2015－03来我院治疗上颌窦囊肿患者188例，均有不同程度的面部麻木、压迫感、头痛及间歇性鼻腔流黄水等症状。术前采取鼻窦冠状位或水平位CT扫描，掌握上颌窦占位性病变部位、范围。男86例，女102例，年龄18－60岁，平均(37．9 ±3．2)岁，其中单侧99 例，双侧89 例;囊肿直径2．4－3．8 cm，平均(3．1 ±1．2)cm;上颌窦前壁囊肿45例，底壁囊肿48例，内壁囊肿37例，外壁囊肿20例;单纯上领窦囊肿15例，伴鼻中隔偏曲12例，伴鼻息肉6例，伴泡性中鼻甲5例。采取3种不同手术径路切除囊肿，即70例经上颌窦自然口径路切除，51例经下鼻道开窗径路切除，67例经上颌窦前壁径路切除。均行鼻内镜鼻腔常规检查，常规化验及心电图、胸片检查，排除其他鼻腔疾病，均无手术禁忌证。

1．2 方法

使用storz鼻内镜及其配套手术器械。局麻药物使用1%地卡因加0．1%肾上腺素，行鼻腔黏膜表面麻醉3次，使用2%利多卡因药物行钩突前缘全麻、上颌窦的前壁方位进行浸润局部麻醉，并于蝶腭神经进行阻滞麻醉，这一麻醉操作需在电视显像系统下实施。手术径路摘除的方式根据上颌窦囊肿的位置变化而发生相应改动。①70例患者采用上颌窦自然窦口径路:鼻内镜下切除钩突，扩大自然口，如果筛泡的位置影响上颌窦的自然开口就需要将筛泡前壁切除，以达到彻底止血。在鼻内窥镜下，仔细观察上颌窦腔，分辨出囊肿的大小、位置。选用角度合适的长黏膜钳撕除囊壁，囊肿根部黏膜刮除、吸净，尽量保留正常黏膜。囊肿位于上颌窦的底壁或内侧壁不易经上颌窦自然口直接摘除者，结合使用电动切割器切除大部分囊壁。②51例患者实施下鼻道开窗径路:骨折内移下鼻甲前中部分，如若下鼻甲过大可切除部分组织，使之暴露下鼻道，鼻内镜下，用上颌窦穿刺锥穿入上颌窦腔，注意位置不宜过高、过前，防止损伤鼻内管下泪道口。抽出针芯后鼻内镜处的套管独自进入囊腔，深入囊肿，然后取出套管，使用反张钳和咬骨钳将鼻窗口扩大1．2－1．8 cm，将囊肿完全暴露，在明视下，选用角度适合的鼻内镜和鼻窦组织钳钳取囊壁，当囊肿的位置过低时，需用吸切刀吸出或者是刮匙刮出即可。用凡士林纱条填塞开窗口和下鼻道等部位48 h后取出，在术后7 d，冲洗窦腔需要注意自下鼻道开窗口冲洗。③67例实施上颌窦前壁径路:切口位置是上颌前庭沟底，在完全暴露尖牙窝后，再将上颌窦前壁骨质部分凿开，出现约1．5 cm×1．5 cm直径大小的小洞，鼻内镜下刮除囊壁组织，用吸切刀吸出囊液，但要小心以防损伤破坏窦腔黏膜。如若发现患者同时患有齿根囊肿的牙龈疾病，则需要在手术后立即拔除病变牙齿，引流口选在下鼻道开窗口处。

1．3 术后处理

术后均在中鼻道和下鼻道的部位用凡士林油纱条填塞24－48 h以防出血。静脉注射广谱抗生素持续1周时间。复查冲洗、清理的频率在一月一次，持续3个月，以防复发。如果患者患有其他鼻腔，鼻窦性疾病，同期行鼻中隔成形术或筛窦开放术。

2 结果

所有患者手术顺利，术中出血均＜150 ml，术后5－7 d出院，经过1周检查发现，采用上颌窦自然口径路手术患者中，2例中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，1例上颌窦口黏膜充血，1例肿胀，1例上颌窦自然口闭锁;下鼻道开窗径路切除手术患者中，1例上颌窦口黏膜肿胀，1例上颌窦自然口闭锁;经上颌窦前壁径路切除手术患者中，1例上颌窦口黏膜充血;经处理后，见窦腔均能上皮化，引流通畅，窦内黏膜光滑，无复发，头痛、头胀、面部压迫感亦缓解且均无面部肿胀。随访6－12个月，患者鼻腔通气良好，面部胀痛、头痛、头昏等症状消失，经检查，无脓性分泌物，无囊肿复发。

3 结论

近年来，随着鼻内镜技术的日益发展成熟，经鼻内镜鼻窦外科手术在治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉方面已显示出很大的优越性，上颌窦囊肿是耳鼻咽喉科常见、多发病，主要分为黏膜囊肿、黏液囊肿和牙源性囊肿，是耳鼻咽喉科多发性疾病。其中，黏膜囊肿最常见，发病率也最高，多与黏液腺阻塞、腺体内分泌物潴留有关，也可能与炎症和变态反应有关，如因炎症、变态反应、毛细血管渗出浆液潴留于黏膜下，逐渐膨大形成囊肿称为浆液囊肿，多为单侧发病，生长较为缓慢。小囊肿无症状，体积变大时会引起面部胀痛，头痛头胀，甚至是自发性的间断性鼻溢液，液体是淡黄色的破溃囊液［4］，手术摘除是主要的治疗方法。传统方法是经唇根切开经犬齿窝进入上颌窦，被称为柯氏手术，但是由于对鼻腔和鼻窦术野暴露不当，很难彻底清除一些易复发的良性肿瘤［5］，且这种手术的大面积动刀造成的痛苦较严重，瘢痕难以恢复，相关并发症如牙龈麻痛，面部肿胀不消，鼻腔纤维化增生和上颌窦口闭锁的发病率大，风险性高［6］。相对而言，鼻内镜下行上颌窦手术具有术野清晰、操作简单、微创痛苦小、并发症少的优势，能最大程度上保留上颌窦黏膜结构和生理功能，减少术中创伤，有助于术后豁膜修复与再生。术中对病变的彻底清除，对正常组织结构的完整保留使鼻腔可以完成良好的通气引流，对术后恢复有极大改善［7］。

鼻内镜外科技术因其众多优势，如微创直观、术野清晰、注重保留功能，对多种鼻腔囊肿皆发挥其独特优势，且无肿胀等并发症，赢得医界的一致好评，也得到了医生及患者的高度信任［8］。然而合理选择手术径路，对手术的成败及术后上颌窦生理功能的恢复起着至关重要的作用［9］。手术径路的选择需要根据术前鼻内窥镜及鼻窦冠状位、水平位CT检查后详细了解的囊肿大小、部位及上颌窦中鼻道自然窦口情况，以及是否伴有鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病后决定［10］。以上颌窦自然口作为径路的手术适合于上颌窦外上或自然口周围发生的囊肿，手术过程中需要尽可能扩大造瘘口的大小，降低瘢痕粘连和继发囊肿的概率。而以上颌窦前壁作为径路的手术适合任何位置的上颌窦囊肿，术野清晰，无残留，但要注意术中避免过度牵拉，此径路尤其适合囊肿比较大的患者。由于角度原因，以下鼻道开窗作为手术径路对于内、上、外壁囊肿的切除来说稍困难，残留范围多，相对而言，比较适合位于某些浅近部位的良性病变囊肿的切除，例如上颌窦内侧壁偏下、外侧壁偏下及下壁等处［11］。

鼻内镜监控下进行上颌窦囊肿手术的优点有以下几个方面:①手术视野清晰，囊肿真实可见;②最大限度地保留鼻腔及鼻窦内的正常构造以利于保持鼻腔鼻窦正常的生理功能;③微创手术形成的小损伤面使得出血较少，同时，尽最大可能地降低感染几率，降低术后并发症的发病率，对身体康复的质量和进程都产生积极作用，复发率也大大降低;④手术操作的简单化为双侧鼻窦囊肿病变提供了同时手术同期痊愈的可能;⑤单纯型的鼻窦囊肿易操作，粘连状况不会发生，不仅恢复快，而且在手术过程中发现其他病变，还可及时进行处理，如鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉等常见鼻腔病变均可得以同时治疗［1］。

除此之外，手术实践也揭示出上颌窦开窗手术时，若开口过于靠前致使鼻泪管受到损伤，例如鼻泪管缺如，鼻泪管狭窄，术后会出现溢泪;若过于靠后造成鼻后外侧动脉损伤。对于牙源性上颌窦囊肿，鼻内镜有其局限性，若要得到满意的治疗效果，还需要将目光投向上颌窦根治术［12］。本次研究中，所有患者手术均很成功，术中出血均＜150 ml，且术中切除的组织均送病理检查，诊断与术前相符。术后5－7d顺利出院，定期进行换药检查。经过1周检查发现，采用上颌窦自然口径路手术患者中，上颌窦口黏膜充血、肿胀各1例，中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连2例，上颌窦自然口闭锁1例;下鼻道开窗径路切除手术患者中，1例上颌窦口黏膜肿胀，1例上颌窦自然口闭锁;经上颌窦前壁径路切除手术患者中，1例上颌窦口黏膜充血;再经鼻内镜处理后，解除粘连及闭锁后，见窦腔均能引流通畅，无囊肿复发，窦内黏膜光滑，头胀、面部压迫感、头痛已缓解或者消失。通过随访6－12个月，患者鼻腔通气均良好，面部胀痛、头昏、头痛等临床症状消失，经鼻内镜及鼻窦CT检查，上颌窦口光滑，上皮化良好，无脓性分泌物，上颌窦腔黏膜恢复良好，无囊肿复发。

综上，根据上颌窦囊肿位置、类型及伴有的疾病不同，鼻内镜下选择不同径路手术治疗上颌窦囊肿效果更理想，损伤小，术后反应轻，恢复快，是治疗上颌窦囊肿的首选方法。

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