飞秒激光基质透镜切除术术前检查300例临床分析

穆建华



飞秒激光基质透镜切除术术前检查300例临床分析

Clinical Analysis on 300 Cases of Preoperative Ophthalmatic Examination in Refractive Lenticule Extraction

穆建华

目的 探讨认真全面的术前检查对于飞秒激光基质透镜切除术的重要性。方法 回顾性分析我院300例589眼预行飞秒激光基质透镜切除术患者术前检查的资料。结果 等效球镜>-10 D者22例，等效球镜<-2 D者18例，角膜中央厚度<480 μm者18例，预测术后的角膜基质床厚度<280 μm者19例，前角膜中央平均屈光力低于38 D者1例，高于48 D者3例，角膜后Diff≥50 μm者11例，眼底病变者23例，角膜斑翳者10例，严重干眼症1例，角膜炎1例，青光眼2例。结论 飞秒激光基质透镜切除术患者等效球镜应控制在-2 D～-10 D范围。在此范围外无其它禁忌症者应给予行飞秒激光制瓣+LASIK手术或其它准分子激光手术，角膜后Diff≥50 μm者应考虑给予配戴RGP等治疗。

飞秒激光基质透镜切除术；术前检查；角膜

飞秒激光是一种具有脉冲持续时间极短、瞬间功率极高、热效应区域极小的红外线激光，它能实现高精确度的切开主要是依靠光爆破的原理。近年来人们利用飞秒激光的光爆破原理对角膜组织进行切开[1-3]，研发了一种全新的手术方式：飞秒激光基质透镜切除术(refractive lenticule extraction，ReLEx)，也被称作全飞秒激光手术。它是具有创新性的角膜屈光术式，代表了该领域的最新进展[4]，并且它良好的安全性、有效性、可预测性、准确性及稳定性也得到了多方面研究的验证[5-8]。随着近几年手术人数的增加，全飞秒激光手术并发症也备受关注。作者将2013年5月至2015年1月在我院预行飞秒激光基质透镜切除术的300例近视患者的术前检查资料进行回顾性分析，探讨减少手术并发症的方法，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月至2015年1月在我院接受飞秒激光基质透镜切除术术前检查的近视患者300例589眼，其中男178例350眼，女122例239眼，年龄18～43岁。

1.2 方法 对所有患者进行常规远、近视力、主导眼、显然验光、睫状肌麻痹验光、眼压、裂隙灯检查、直、间接检眼镜、OrbscanⅡz眼前节分析系统检查、A超角膜厚度测量。对于不符合行飞秒激光基质透镜切除术病例的筛查标准：①等效球镜不在-2 D～-10 D范围内，散光大于5 D者。②角膜过薄，角膜中央厚度<480 μm者。③预测出术后的角膜基质床厚度<280 μm者。④前角膜中央平均屈光力低于38 D或高于48 D者。⑤圆锥角膜。⑥存在较明显角膜瘢痕、角膜炎等角膜异常患者。⑦严重干眼症。⑧眼底病变者。⑨未受控制的青光眼。

2 结果

本组300例患者中发现等效球镜不在-2 D～-10 D范围内者40例79眼，其中等效球镜>-10D者22例43眼，等效球镜<-2 D者18例36眼，角膜中央厚度A超测<480 μm者18例33眼，其中合并角膜后表面顶点到理想球面之间的距离(Diff)≥50 μm者11例15眼；预测术后的角膜基质床厚度<280 μm者19例；前角膜中央平均屈光力低于38 D者1例2眼，高于48 D者3例6眼；角膜后Diff≥50 μm者11例15眼，其中单眼异常7例，双眼异常者4例；眼底病变者3例35眼，其中视网膜严重变性者22例34眼，合并干性裂孔12例12眼，合并视网膜脱离者1例1眼；存在较明显角膜斑翳者10例；病毒性角膜炎1例；严重干眼症1例，Schirmer试验为3 mm/5 min，泪膜破裂时间为7 s；青光眼2例4眼，眼压高。OCT、视野检查均有改变。

3 讨论

飞秒激光角膜基质透镜切除术以其安全微创的概念，成为屈光手术的热点[9]。随着相关术前检查设备不断更新，为更加安全地开展角膜屈光手术带来了希望。若要预防和减少术后并发症，提高手术成功率，就需要进行认真、细致、全面的术前检查。过薄的透镜不利于取出，增加手术难度；过厚的透镜会损失过多的角膜组织影响屈光矫正效果(易形成轻微过矫)，所以我院进行的飞秒激光基质透镜切除术患者等效球镜在-2 D～-10 D范围内。在本组300例患者中筛查出等效球镜>-10 D者22例，等效球镜<-2 D者18例，对这些患者中无其他禁忌症者给予行飞秒激光制瓣+激光原位角膜磨镶术(LASIK)或其他准分子激光手术。角膜过薄是飞秒激光角膜屈光手术的禁忌症，本组共筛查出角膜中央厚度A超测<480 μm者18例33眼，其中角膜中央厚度>450 μm并且无其他角膜异常者5例，给予患者行激光角膜上皮磨镶术(LASEK)等手术，术后随诊观察，目前未发生继发性圆锥角膜等。对于那些角膜中央厚度<480 μm并且合并角膜后Diff≥50 μm者共11例15眼，其中单眼异常7例，双眼异常者4例，其中已有8例确诊为圆锥角膜。

圆锥角膜是一种以局限性的角膜突出变薄为特征的双侧、非对称性角膜扩张性疾病[10]。其90%为双眼发病，病程进展往往不对称，且多为青少年发病[11-12]。虽然临床上成熟期和进展期圆锥角膜诊断并不困难，但对于亚临床期和初期圆锥角膜的诊断还是一个难题[13]。亚临床期和初期仅表现为近视及散光，矫正视力较好。我科是利用OrbscanⅡz眼前节分析系统筛查圆锥角膜。对于角膜后表面高度图的最高点超出参照面高度大于50 μm者，不实施飞秒激光基质透镜切除术。本组角膜后Diff≥50 μm者共11例15眼，其中单眼异常7例7眼，双眼异常4例8眼，其中已有8例确诊为圆锥角膜，给予配戴高透氧硬性隐形眼镜(RGP)等治疗。另有3例目前仍在随诊观察。继发性圆锥角膜是术后一种严重并发症，其临床表现为：进行性、非炎症性的中央角膜变薄、膨隆扩张引起屈光回退、散光增加，最佳矫正视力下降，角膜地形图的角膜曲率增加等[14]。其后果十分严重。多数学者认为是生物力学发生了变化所导致。如果对潜在的圆锥角膜或角膜形态异常者实施了角膜屈光手术，必然会诱发角膜扩张，导致圆锥角膜的发生。我科一方面对于角膜中央厚度小于480 μm者或预测出术后的角膜基质床厚度在280 μm以下者禁止行飞秒激光基质透镜切除术；另一方面对于角膜厚度符合要求者也必须利用OrbscanⅡz眼前节分析系统严格筛查圆锥角膜。存在角膜斑翳者应避免行飞秒激光手术，因为角膜斑翳会影响飞秒激光穿透扫描。本组患者中存在较明显角膜斑翳者10例，作者视情况给予了准分子激光手术，术后情况良好。

虽然飞秒激光基质透镜切除术较准分子激光角膜板层切除术对角膜神经的损伤明显减少，尤其是微小切口基质透镜切除术(SMILE)手术切口微小，明显降低了术后发生干眼的风险，但严重的干眼症仍然为手术禁忌症。本组发现严重干眼症患者1例，Schirmer试验为3 mm/5 min，泪膜破裂时间为7 s。经过和患者充分沟通后暂缓手术。给予患者定期睑板腺按摩、热敷眼睑、清洁睑缘、人工泪液点眼、纠正患者不良习惯，患者症状有所改善，目前该患者仍随诊观察。如果患者前角膜中央平均屈光力低于38 D或高于48 D，容易在术中发生吸引环失吸，导致负压丢失，造成手术中断。本组筛查出前角膜中央平均屈光力低于38 D者1例，排除了患者存在其他角膜异常情况，经过和患者沟通后行LASEK手术，术后患者情况良好。本组筛查出前角膜中央平均屈光力高于48 D 3例，已确诊为圆锥角膜，给予配戴RGP等治疗。

本组筛查出青光眼患者2例4眼，患者无自觉症状，眼压高，OCT、视野检查均已出现视神经损害，已确诊为原发性开角型青光眼，2例患者应用抗青光眼药物后病情得到控制，目前定期在门诊随诊观察。由于眼轴延长，近视患者常常出现视网膜豹纹状改变，少数患者周边部的视网膜发生格子样或囊样变性，发生视网膜裂孔，甚至发生视网膜脱离严重后果。同准分子激光手术相比，飞秒激光术中眼压波动明显缓和，负压吸引时间明显缩短，术后发生眼底并发症的风险明显降低，但术前仍应仔细检查眼底，一方面是对患者负责，另一方面可以减少医疗纠纷。本组共筛查出有明显眼底病变者23例35眼，其中周边部的视网膜存在严重变性区者22例34眼，合并裂孔者12例12眼，合并视网膜脱离者1例1眼。对于这22例34眼视网膜存在严重变性区及裂孔者均给予氪激光视网膜光凝术封闭裂孔及变性区。视网膜光凝术后1个月复查眼底后行飞秒激光基质透镜切除术。将1例视网膜脱离的病人转入眼底组，住院后手术治疗。

作为医生进行仔细、认真、全面的术前检查不仅可以减少手术并发症、提高手术成功率、避免医疗纠纷，更多的是对患者全心全意地负责。

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2015-03-21

洛阳市第三人民医院，河南洛阳 471002

穆建华(1977-)，女，河南洛阳人，主治医师，从事眼科临床工作。

R778.1

B

1672-688X(2015)02-0124-03