综合医院心身医学科整合医学模式初探

周 波(四川省医学科学院·四川省人民医院心身医学科，四川 成都 610072)

综合医院心身医学科整合医学模式初探

周 波
(四川省医学科学院·四川省人民医院心身医学科，四川 成都 610072)

综合医院心身医学科的建设在全国尚未普及，综合医院心身医学科的模式也在探索之中，近年来整合医学的思想正积极地影响着综合医院各临床学科。综合医院整合医学模式包括学科间的整合-会诊联络精神医学；治疗方式的整合：药物治疗、心理治疗、物理治疗、传统医学的治疗；住院-门诊，患者-家属管理的整合。

整合医学；综合医院；心身医学；医学模式

心身医学( psychosomatic medicine)的科学体系确立于20世纪30年代，“心身( psychosomatic)”一词是德国精神科医师亨罗斯(Heinroth)1818年正式提出。1935年美国精神病学家、心身医学的开拓者之一邓伯(Dunber)加以采纳，并于1939年出版《美国心身医学杂志》， 心身医学主要研究心理、社会因素与疾病之间的相互关系。尽管1977年美国精神病学家、内科学家恩格尔(Engel)在《科学》杂志上提出医学模式需要从“生物医学模式”向 “生物-心理-社会医学模式”转换，然而，由于政治、经济以及人们认识的局限性等多方面的原因，纯生物医学模式仍然在相当长一段时间占主导地位。但随着社会的进步，人们物质生活和精神生活水平的提高，在我国维护和提高人们心理和精神健康的要求已上升到法律的层面。2013年5月1日《中华人民共和国精神卫生法》实施后，国家卫计委以及各地方卫计委出台了一系列关于加快建设综合医院精神科的通知，然而时隔两年，仍有相当一部分地区的综合医院对国家这一法令落实不到位，一方面原因是全国精神卫生人员相当匮乏，另一方面是部分医院领导和专业人员的观念仍固着于传统的精神科模式，望而却步。随着政府对精神卫生工作的推进，综合医院建立精神科已势在必行。

然而，综合医院精神科怎么建？以哪种模式运行？在当今的社会和医疗环境下，全国还没有一种理想的模式。为了避免患者就医的病耻感，有的医院取名为临床心理科、心理医学科、心身医学科或心身疾病科等，有的延续了传统的精神科模式，有的只开设心理咨询门诊，有的由精神专科医院派医生到综合医院坐门诊，有的由神经内科承担相应工作，有的开设开放式病房与门诊等形式。形式固然重要，但更重要的是如何为更多的患者提供精神卫生服务，如何充分发挥心身医学科在综合医院医学模式转换中的作用，作者对心身医学科的整合医学模式做了初步的探索。

1 整合医学的概述

进入21世纪以后，随着生命科学和生物医学的迅猛发展，以及人类疾病谱的变化，整合医学被提出。第四军医大学樊代明院士指出整合医学是对传统医学观念的创新和革命，是医学发展历程中从专科化向整体化发展的新阶段。不仅要求我们把现在已知各生物因素加以整合，而且要将心理因素、社会因素和环境因素也加以整合；不仅需要我们将现存与生命相关各领域最先进的医学发现加以整合，而且要求我们将现存与医疗相关各专科最有效的临床经验加以整合；不仅要以呈线性表现的自然科学的单元思维考虑问题，而且要以呈非线性表现的哲学的多元思维来分析问题，通过这4个整合的再整合以及通过单元思维向多元思维的提升，从而构建更全面、更系统、更科学、更符合自然规律、更适合人体健康维护和疾病诊断、治疗和预防的新的医学知识体系。

2 综合医院心身医学科整合医学模式

2.1 学科间的整合-会诊联络精神医学(consultation-liaison psychiatry，CLP) CLP在我国称为综合医院的精神卫生学，是指精神科医师为综合性医院临床各科提供联络或会诊服务，旨在提高他们对各科患者所存在的精神障碍的识别能力，并与之协同解决有关问题。随着医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，综合性医院对CLP的需要日益迫切。有研究显示综合医院初诊患者有3个1/3，1/3+是器质性疾病，1/3-是以各种躯体不适为表现的神经症，还有1/3是与心理因素密切相关的心身疾病。由此可见，多学科合作才能够真正做到从心理、社会和生物医学等多方面诊断和处理病人。综合性医院心身医学科一方面通过会诊联络，深入临床各科，视情况建立定点联系方式，综合应用生物医学、心理学、社会学等方法和手段，共同处理临床问题；另一方面，积极开展会诊联络精神病学的教学与科研工作，以提高综合性医院医务人员对精神障碍的识别能力，最终真正实现医学模式的转变。

2.2 治疗方式的整合 综合医院心身医学科面对的患者与精神专科医院相比病种更多，躯体症状更突出，表现更多样，患者对自己疾病的认识和对治疗的期待也不同，因此，除药物治疗外，还需要整合其他适合患者疾病以及心理需求的治疗方式。

2.2.1 心理治疗 除了心理疾病需要心理治疗外，心身疾病同样需要心理治疗。心身疾病是指由于心理社会因素的长期不良刺激所致的躯体疾病，比如冠心病、原发性高血压、心律失常、支气管哮喘、消化性溃疡、糖尿病、溃疡性结肠炎、肿瘤、月经紊乱、神经性皮炎、斑秃等疾病，其发病多与精神、心理因素有关。Prasko 等[1]发现非特异性慢性胃肠道疾病患者存在神经质、抑郁、压抑和情绪不稳定等心理问题，心理因素对病程的影响比其他患者更为严重。心理治疗可以帮助患者管理恶化肠道症状的不良情绪，通过改变不正常的应对方式，可以影响疾病的病程和提高生存质量。Postone[2]认为心理治疗是癌症患者一个有价值的干预方式，然而，这种方式一直没有得到充分利用。他建议精神科医生要增加对癌症患者心理治疗独特性的了解，长期心理治疗对癌症患者是一种有效的心理干预措施。认知行为治疗(CBT)已广泛用于治疗慢性疼痛，Jensen 等[3]在慢性疼痛患者中应用“接受和承诺”治疗方法。CBT治疗的患者在抑郁、焦虑的总体印象以及纤维肌痛的症状有明显的改善。同时功能磁共振成像(fMRI)扫描发现， CBT治疗改变了大脑处理疼痛的疼痛信号、情感、认知环路，重塑了大脑对疼痛的评估。Beutel等[4]在惊恐障碍的患者应用短期心理动力治疗，4周后恐慌相关的症状有显著改善，同时，fMRI发现额叶边缘系统激活恢复正常。不难看出，对于心身疾病而言，器官组织结构和功能的变化源于心理。通过有效的心理治疗，可以影响大脑皮层的功能，中枢神经系统通过植物神经系统、内分泌系统、免疫系统来影响人体内各组织器官，使之产生积极的反应。

2.2.2 物理治疗 由于综合医院就诊的心理疾病多以躯体主诉为主，心身疾病更是以躯体症状就诊，辅以物理治疗可以收到较好的效果。物理治疗对心身疾病的治疗作用主要在于：①调整患者大脑皮质的功能，减轻患者的躯体症状或转移不良感受。Dunlop 等[5]利用重复经颅磁刺激(rTMS)对28例难治性神经性贪食症患者前额叶背内侧皮质(dmPFC)10 Hz治疗20～30次，每周暴食降低≥50%作为应答组，否则为无应答组。28例难治性神经性贪食者中，16例符合应答者标准。静息态fMRI发现治疗有应答组治疗前dmPFC到眶额叶外侧皮质和右侧岛叶后部，前扣带回背侧到右侧岛叶后部和海马的功能链接的基线较低，治疗后这种连接增加。然而，无应答组治疗前额叶纹状体功能链接基线高，治疗后功能链接被抑制，同时症状恶化。②促进患者心理调整。物理治疗可以调动患者的主观能动性，使患者在治疗过程中不断体验主、客观的统一，调节患者对身体生理变化的觉察能力。以生物反馈治疗为例，生物反馈治疗将人体生理变化过程所产生的各种信息比如脑电、肌电、皮电、心率等，放大，转变为易于为患者理解的信号或读数，在医务人员的指导下进行训练，使患者有意识地调整体内生理过程，促进身体机能的恢复。陶瑞等[6]将90例焦虑障碍患者随机分为单纯药物组和药物治疗+生物反馈治疗组，结果显示药物治疗结合生物反馈训练更明显缓解焦虑症症状。

2.2.3 传统医学治疗方法 两千多年以前中医就注意到情志与健康的关系，提出了心身一体、天人合一的整体观念，中国大部分患者对中医的接纳程度高，中医治疗方法除中药内服、外敷外，针灸、推拿、按摩、艾灸也广泛用于临床，可根据患者的情况选择。有研究表明针灸可以止痛，促进外周神经的修复和大脑皮层功能的恢复，缓解患者焦虑及神经紧张，改善全身症状，增进健康感。薛湘等[7]探讨了针灸结合抗抑郁药物治疗躯体化障碍，结果显示针灸联合抗抑郁药物治疗躯体化障碍有效，提示除了抗抑郁药物的作用外，针灸也改善了患者的认知功能，使患者对躯体症状的关注发生了转移，对疾病的不合理信念和歪曲认知发生了改变，认为针灸可作为躯体化障碍治疗的辅助手段之一。

2.3 住院-门诊，患者-家属管理的整合 心身医学科的疾病对于专科医生来说大部分治疗难度不大，但是疾病的复燃和复发是一个非常棘手的问题，疾病的复发或复燃一方面会增加治疗的难度，另一方面会明显影响患者的社会功能和生活质量，增加疾病负担。决定复发或复燃的一个关键因素就是患者对治疗的依从性，依从性是指患者对各种治疗、服药过程的主动配合程度，即患者全病程参与和配合治疗的自觉性。有研究认为对群体来说，提高对慢性疾病治疗的依从性比改变某些治疗方式获益更大。患者的依从性与患者对疾病发生、发展、预后的了解，患者的生活方式、情绪状态、性格特点以及家属的理解配合程度有关。针对上述这些问题，需要对住院、出院后门诊全程管理，同时要向患者和家属作疾病知识、治疗措施、药物副作用、停药风险、复发诱因、复发先兆、疾病预后，遗传风险等仔细的讲解，并针对患者和家属提出的问题作详尽的回答，组建出院患者QQ群或微信群，让患者彼此互动，医务人员定期发布相关信息，并给予必要的指导，保持门诊随访，这需要医疗组、心理组、护理组的密切配合。这样不仅增加患者对药物治疗的依从性，同时也增加他们对心理治疗、物理治疗的依从性。这种从住院到门诊，从患者到家属的全程管理，对全面控制疾病症状，预防复发，提高生活质量，恢复社会功能起到非常积极的作用。

总之，整合医学是未来医学发展的一个方向，心身医学科的整合医学模式只是对整合医学的一个实践，也是对综合医院心身医学科建设的一种初步探索，不同地区、不同医院，可以根据不同的情况去发展符合自身特点的心身医学科。我们希望全国同道为综合医院心身医学科的建设，为推动综合医院精神卫生的发展贡献自己的智慧。

[1] Prasko J，Jelenova D，Mihal V.Psychological aspects and psychotherapy of inflammatory bowel diseases and irritable bowel syndrome in children[J].Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repu，2010，154(4)：307-314.

[2] Postone N.Psychotherapy with cancer patients[J].Am J Psychother，1998，52(4)：412-424.

[3] Jensen KB，Kosek E，Wicksell R，et al.Cognitive behavioral therapy increases pain-evoked activation of the prefrontal cortex in patients with fibromyalgia[J].Pain，2012，153(7)：1495-503.

[4] Beutel ME，Stark R，Pan H，et al.Changes of brain activation pre-post short-term psychodynamic inpatient psychotherapy：an fmri study of panic disorder patients[J].Psychiatry Res，2010，184(2)：96-104.

[5] Dunlop K，Woodside B，Lam E，et al.Increases in frontostriatal connectivity are associated with response to dorsomedial repetitive transcranial magnetic？stimulation in refractory binge/purge behaviors[J].Neuroimage Clin，2015，2(8)：611-8.

[6] 陶瑞， 焦燕， 李宗国，等.单纯药物治疗与联合生物反馈治疗焦虑障碍的对照研究[J].中国健康心理学杂志， 2011，19(1)：26-27.

[7] 薛湘.针灸暗示疗法结合抗抑郁药物治疗躯体化障碍的对照研究[D].南方医科大学硕士生论文，2012.

Primary investigation on integration of medical model of psychosomatic medicine in general hospital

ZHOUBo
(DepartmentofPsychosomaticMedicine，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

The construction of psychosomatic medicine department has not yet universal in general hospitals in China.The mode of psychosomatic medicine department is also just being explored.In recent years， the integration medicine thought has positively affected all clinical disciplines in the general hospital.The integration medical model in the general hospital includes interdisciplinary integration-consultation liaison psychiatry and integration treatment model such as drug therapy， psychotherapy， physical therapy， traditional medicine therapy and integrated management for hospitalization and outpatient services as well as for patients and their families.

Integration medicine；General Hospital；Psychosomatic medicine；Medical model

周 波，男，博士，硕士生导师，主任医师。中华医学会心身医学专委会委员，中华医学会精神病学分会青年委员，中国睡眠协会青年委员，四川省医学会心身医学学组组长，四川省精神科医师分会副会长，四川省心理协会常务理事，西部精神协会中青年心身医学专委会副主任委员，四川省康复学会精神康复分会常委。研究方向：认知功能障碍，惊恐障碍。

R395.5

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1672-6170(2015)06-0006-03

2015-10-08)