改良第一掌背动脉逆行岛状筋膜瓣修复示指软组织缺损合并及神经缺损

2015-04-02吕占武陈世玖陈婉红王聪静

食管疾病 2015年2期

吕占武，陈世玖，王成，陈婉红，王聪静

Modified First Dorsal Metacarpal Artery Island Flap for Soft Tissue and Nerve Defects of Index Fingers

吕占武，陈世玖，王成，陈婉红，王聪静

目的探讨应用改良第一掌背动脉逆行岛状筋膜瓣修复示指软组织及神经缺损的皮瓣存活优良率和感觉重建的临床效果。方法 2012年6月至2014年10月应用带桡神经浅支转位的第一掌背动脉逆行岛状筋膜瓣修复示指掌侧皮肤缺损27例，术后全部随访3个月～2 a，观察皮瓣出现远端坏死、血管危像的频率及感觉恢复的差异进行分析。结果修复后27例皮瓣、供区游离植皮全部存活，随访皮瓣外观良好、质地佳、感觉恢复满意，皮瓣静止两点辨别觉8～10.2 mm，平均9 mm。结论第一掌背动脉逆行岛状筋膜瓣对于合并肌腱外露的示指软组织缺损，皮瓣易切取，血供稳定，对肢体损伤小，可缩短病人康复时间。

手外伤；桡神经浅支；第一掌背动脉逆行岛状筋膜瓣；神经吻合；显微手术

各种手外伤造成的手指软组织缺损临床上常见，很多文献报道[1-2]采用第一掌背动脉皮瓣修复此类损伤。对手指软组织缺损合并神经缺损的病例，不仅要修复创面，更要重建感觉功能[3]。本研究在第一掌背动脉逆行岛状筋膜瓣修复基础上进行改进，于2012年6月至2014年10月应用带桡神经浅支的第一掌背动脉逆行岛状筋膜瓣修复示指远节皮肤27例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组27例，男22例，女5例，年龄18～42岁。损伤原因为电锯伤7例、碾压伤16例、热压伤4例。软组织缺损范围1 cm×1.5 cm～3.0 cm×4.5 cm，手指缺损部位均采用吻合桡神经浅支—示指固有神经的第一掌背动脉逆行岛状筋膜瓣转移修复创面，供区植游离全厚皮加压覆盖。27例病人均无骨折，22例合并屈指肌腱外露。27例病人22例为急诊手术；5例创面污染严重择期手术，创面从受伤至手术时间为3～5 d，每天创面加强换药，确保创面无感染后均择期手术。

1.2 手术方式仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，患肢上气压止血带，记录使用时间并定时松放。所有病例手部清创均在显微镜下进行，清创过程中探查并标记需吻合的示指固有神经，测量皮瓣缺损的面积。对择期手术的病例，清创后可再次用稀碘伏液对创面作抑菌处理，有利于使创面成为一个相对清洁的创面，减少感染机会。常规的创面分泌物培养及每日换药，以减少感染。改良皮瓣设计和切取：皮瓣设计以位于第一、二掌骨间桡神经浅支主干为皮瓣的轴心线，旋转点在示指掌骨头桡侧，距指蹼皮肤游离缘约1.5 cm处，皮瓣面积应为缺损面积的110%～115%，其近端可延伸到腕背韧带水平，远端勿超过远指间关节。先切开皮瓣的近端，找到第一掌背动脉和桡神经浅支，将桡神经浅支并向近侧分离出2 cm切断，神经远侧断端标记，用于与受区神经接合。在第一骨间背侧肌表面完整解剖出皮瓣，使桡神经浅支及其伴随的血管全部携带入皮瓣内。于轴线正中切开皮肤，在筋膜浅层内适当游离两侧皮肤，在旋转点与筋膜瓣远缘间需保留1 cm宽的筋膜蒂，蒂部旋转点处对穿支血管不做分离暴露。皮瓣转移：放止血带，观察皮瓣血供并充分止血，将皮瓣经皮下隧道或明道移至受区，显微镜下将桡神经浅支与示指固有神经远断端外膜吻合，供区取游离全厚皮片移植，适度加压打包。

1.3 评定标准按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准从手指感觉和手指总主动度(TAM)两方面综合评判：感觉20分，优：S4，16～20分；良：S3+，12～15分；中：S3，8～11分；差：90°，评10分；良：总ROM<90°，5分；差：强直，0分。

1.4 典型病例某男，24岁。左手电击伤致示指远指间关节偏桡侧皮肤软组织坏死伴指端感觉麻木，面积约1.5 cm×2.2 cm，清创后肌腱部分外露，行改良第一掌背动脉逆行岛状筋膜瓣修复，术中予8-0无损伤线将桡神经浅支—示指固有神经吻合。供区缺损2.3 cm，移植全厚皮片加压覆盖创面。皮瓣、植皮存活，皮瓣移植后浅感觉、触觉有一定恢复且无感觉过敏出现。

2 结果

术后27例皮瓣、游离植皮全部存活，未出现任何血管危像，27例病人获随访3个月～1 a，皮瓣丰满无臃肿，色泽、质地、外观良好。示指功能感觉好，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]，优14例，良13例。

3 讨论

3.1 第一掌背岛状皮瓣的解剖学基础第一掌背岛状皮瓣供血由沿第二掌骨桡侧缘下行，从桡动脉发出的位于手背伸肌腱深面的第一掌背动脉，末端在虎口与食指桡侧有吻合支相连，走行中有网状联系。同行有2条小静脉伴行。手背静脉由深浅静脉两组供应，浅静脉位于手背的皮下组织内，呈弓状走行，较丰富。深静脉和各掌背动脉伴行，远端在指蹼处汇合，皮瓣转移后通过交通支的逆流减轻由于缺少瓣膜导致的静脉压增高。第一掌背岛状皮瓣内神经由桡神经的第一掌背支组成，沿掌背动、静脉伴行，所以切取皮瓣时，向掌背神经向近端分离1 cm～2 cm切断，将断端与受区指固有神经吻合，可重建患指的感觉功能。

3.2 手指远端掌侧软组织缺损合并神经修复皮瓣随着显微技术的不断发展和提高，手外伤导致手指软组织缺损，特别是合并神经损伤时手术修复的要求不仅仅是创面缺损的覆盖问题，更要兼顾修复后手指的功能美观和感觉恢复。根据“组织相近，受区修复重建好，供区损失小”的原则[5]，解剖简单、操作方便、邻近创面、转移方便、一期即可修复缺损的组织的示指背岛状皮瓣就具备保证修复后的功能与效果的要求。第一掌背岛状皮瓣内含有桡神经浅支及掌背皮神经，可与患指的固有神经吻合，为术后促进感觉功能的恢复提供基础[6]。对拇、食指缺损创面，用该皮瓣修复属同源组织，皮瓣的颜色、质地接近，皮瓣柔软、弹性佳，外观饱满又不臃肿，还具有重建感觉，遵循“能用同指皮瓣移植达到修复且不需吻合血管，就近不就远”的修复要求。该皮瓣解剖恒定，血供稳定，成活率高，不牺牲主要血管，坏死率低[7]，也适合小儿手指软组织缺损的修复。皮瓣修复后手术一次完成，不需行断蒂手术，体位舒适，病人的痛苦少，可缩短康复锻炼时间。该皮瓣缺点是供区创面在手背，术后瘢痕形成影响手的美观；其次有学者认为供区创面3 cm内可不植皮，直接缝合[8]，作者认为供区靠近虎口区，为避免术后瘢痕形成造成虎口挛缩影响拇指功能，需植全厚皮覆盖[9]。

3.3 改良第一掌背动脉逆行岛状筋膜瓣手术注意事项手是人的第2张脸，随着人们对手部美容的要求越来越高，对此类手术一定要严格掌握适应证：拇、食指指端偏桡侧或指腹软组织缺损合并屈指肌腱、指骨外露；第一掌背无外伤史，与病人详细沟通讲解，同意接受手背部植皮后出现瘢痕影响美观及术后腕背部皮肤感觉障碍不舒适。为了提高改良第一掌背动脉逆行岛状筋膜瓣的临床疗效，术中需要注意，以皮神经主干为皮瓣轴心线，皮瓣旋转轴点为距离创面最近的指动脉或桡动脉或尺动脉的皮穿支。指神经背侧支神经营养血管逆行皮瓣的轴线为以远指间关节为原点向近端引出与指侧方中线成30°～40°的射线，旋转点为远指间关节掌侧横纹与侧中线的交点处，桡神经浅支的神经营养血管逆行皮瓣的旋转点在掌指关节远端距指蹼皮肤游离缘约1.5 cm处[10]。在伸肌腱腱周膜或肌膜表面掀起皮瓣，桡神经浅支及伴随营养血管即在皮瓣内，这样可减少对皮瓣内神经血管的损伤，避免皮瓣血供危像的发生和感觉恢复的减慢。注意保护血管蒂的宽度(手指部0.5～1.0 cm)和完整性，避免分离过深后损伤蒂部血管。

总之，对于拇、示指软组织缺损合并神经缺损的修复，可选用皮瓣的方式较多[11-12]，但改良第一掌背动脉逆行岛状筋膜瓣具有与受区皮肤条件接近，可重建感觉，手术操作相对方便，对肢体损伤小，皮瓣修复就近原则等特点，是一种较理想的修复方式，值得临床推广。

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广东省珠海市卫生和计划生育局科研基金项目资助(编号：2014125)