慢性瘙痒背后的恶性肿瘤：披着羊皮的狼？

瘙痒是皮肤病的一种常见症状。而对于慢性瘙痒（持续情况超过6周），它不仅仅存在于皮肤病中，也发生在各种非皮肤疾患中。国际瘙痒研究论坛对引起慢性瘙痒（chronic pruritus，CP）的潜在疾病进行了归类，分别为皮肤病、系统性疾病、神经系统疾病、精神病、混杂型疾病或者不明原因。而在前3种疾病中，CP就可能由恶性疾病进展而来。如在原发性皮肤T细胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma，CTCL）中，尤其是在红皮病性和亲毛囊性蕈样肉芽肿以及Sézary综合征中，严重难治性瘙痒患者达到66%～88%。也有报道皮肤外淋巴瘤也会引起慢性瘙痒，但发生没有CTCL频繁。研究发现，15.6%的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）和19.3%的霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）患者有泛发性皮肤瘙痒症。事实上，这两种疾病似乎是导致CP的非皮肤性恶性肿瘤的主要原因。一项对300例确诊有内脏肿瘤患者进行的皮肤症状调查中发现，10例（3.3%）患者患有瘙痒症，而所有这些患者患有NHL或者HL，少部分CP发生在实体肿瘤和神经病源性瘙痒，如室管膜瘤所致的肱桡瘙痒症。

无论如何，对瘙痒的一般生物功能认知是它提示了一种尚未确定的但潜在的恶性疾病。基于这个假设，一些中小样本的研究分析了潜伏在CP背后的疾病，根据选择性偏差，2%～26%受调查的患者患有恶性肿瘤。在伴有CP的患者中，大量鉴定出的恶性肿瘤在形成诊断建议中发挥了作用，而这些诊断建议也被纳入了当前的指导方针。也就是说，所有伴有CP的患者经历了谨慎而全面的诊断，此外，那些不明原因伴有CP的患者至少每年都要经受重复诊断以排除恶性肿瘤的可能。

在一项全国性的大样本研究中，Johannesdottir等将瘙痒作为未确诊癌症的标志。这项回顾性研究历时33年，选取了符合国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）瘙痒规范，以及患有苔藓样变和痒疹的超过12 000例患者，平均随访时间为6年。这项研究总共发现了1 173例恶性肿瘤患者，其中包括吸烟和乙醇有关的肿瘤[n=246，其中肺癌(n=73)]，淋巴瘤[n=78，其中NHL(n=26)；HL(n=8)]，皮肤肿瘤[n=119；其中基底细胞癌(n=77)]，以及实体癌[n=128；其中前列腺癌(n=86)]。显然，并不是所有肿瘤都与CP的产生有关，如皮肤肿瘤是否能引起泛发性CP尚不明确。然而，受调查患者肿瘤的总发病率比丹麦国家肿瘤发病率高13%。也就是说，所有肿瘤患者的标化发病比（standardized incidence ratio，SIR）是1.13，略高于预期值。但SIR在以下疾病中更高：HL(6.38)、NHL(2.26)、肝癌（3.23）、乳腺癌（2.94）、甲状腺癌（2.08）。但随访分析发现患者的SIR整体下降：从开始3个月的2.58（0～3个月）下降至1.51（4～12个月），而10年后，该研究所有患者的肿瘤发病率与一般人群的肿瘤发病率一致。这对于伴有CP的患者的医疗护理来说是个有趣且重要的研究结果，因为他们清楚地表明了一个动态的有利于瘙痒患者的早期诊断。然而，此项研究的研究者们却面临着一个局限：他们不能从ICD规范中获得关于瘙痒真正的持续时间的信息资料，且瘙痒是否与肿瘤的发展有着清楚紧密的历史关联也无从得知。尽管如此，这项研究仍对瘙痒与肿瘤的关系提供了新的线索，且对伴CP患者的诊断流程提供了更多合理的指导。

[From Br J Dermatol, 2014, 171(4):692-693]