血栓栓塞性肺动脉高压并发脑梗死及消化道出血1例护理

2015-04-02黎金玲王文月孙春燕

上海护理 2015年5期

关键词：抗凝肺动脉栓塞

严蕾，黎金玲，顾芬，王文月，孙春燕

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

·个案护理·

血栓栓塞性肺动脉高压并发脑梗死及消化道出血1例护理

严蕾，黎金玲，顾芬，王文月，孙春燕

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

肺动脉高压；慢性血栓；脑梗死；消化道出血；护理

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是继急性肺栓塞发生后，血栓未能完全溶解或发生血栓扩展，进而机化，造成受累血管狭窄或闭塞而引起解剖学肺血管床的减少，以及神经体液因素和低氧血症所致肺血管痉挛、功能性的肺血管床面积减少，导致血管阻力增大而引起肺动脉高压［1］。目前该病的发病率和发病机制尚不确切，主要临床表现为活动耐量的降低，缺乏特异性，进一步发展可出现呼吸功能不全和右心衰竭［2］。CTEPH时由于右肺动脉近于闭塞，血流淤滞，并在慢性肺动脉栓塞近端形成新鲜血栓，在活动时可经开放的卵圆孔右向左分流，逆行栓塞脑组织，形成脑梗死［3］。我院心内肺循环科于2014年7月收治1例确诊慢性血栓栓塞性肺动脉高压（WHO肺高压功能Ⅲ级）合并右心衰竭患者，在规范抗凝、扩张肺血管、正性肌力等治疗过程中并发脑梗死，予加强抗凝治疗6 d后并发急性消化道出血，调整治疗方案，行积极配合抢救及专科护理后，患者病情稳定出院。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者男，69岁，于2012年2月行右心导管＋肺动脉造影检查，确诊为慢性血栓栓塞性肺动脉高压，规律口服华法林及内皮受体拮抗剂（波生坦）2年5个月。2014年7月6日因“活动后气促，加重1周”入院。入院时体温36.5℃，脉搏112次／min，呼吸25次／min，血压105／68 mmHg，指末氧饱和度86%；双下肢中度凹陷性水肿，左下肢麻木感。查血凝：D D二聚体示4 080.00 ng／mL，N 末端脑纳素原4-931 pg／mL。心脏超声估测肺动脉压105 mmHg。予氧疗、卧床休息、口服内皮受体拮抗剂（波生坦）降肺动脉压，抗凝（低分子肝素钠），利尿（呋塞米、安体舒通），补钾（氯化钾缓释片），正性肌力（地高辛、盐酸多巴酚丁胺注射液）等治疗。7月11日18：30患者在床上翻身时突发意识不清、口角歪斜，遂予心电监护：心率135～165次／min，血压75～90／40～60 mmHg，呼吸28～30次／min，指末氧饱和度68%～72%。查体：患者神志不清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肌力0级。急查血凝：D D二聚体2-663.23 ng／mL，N 末端脑纳素原2-406 pg／mL，肌钙蛋白1：0.0100 ug／L。头颅CT示右侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。立即请外院神经科会诊，诊断为脑梗死，并因“脑血管意外，慢性血栓栓塞性肺动脉高压，右心衰竭”告病危。予0.9%氯化钠注射液100 mL＋注射用磷酸氟达拉滨30 mg静脉滴注，2次／d。5%葡萄糖注射液250 mL＋醒脑静注射液20 mL静脉滴注，1次／d。0.9%氯化钠注射液20 mL＋前列地尔注射液20μg静脉推注，1次／d。腹部皮下注射低分子肝素钠6 000 IU，1次／12 h。拜阿司匹林肠溶片100 mg口服，1次／d。7月12日患者神志清，左上下肢肌力3级，右上下肢肌力5级。心电监护示：心率100～115次／min，血压88～102／62～72 mmHg，指末氧饱和度85%～90%，呼吸22～23次／min。7月17日患者左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级。患者出现黑便，伴有鲜血，量约100 mL，急查血常规：血红蛋白143 g／L，红细胞4.55×1012／L，白细胞6.69×109／L，血小板211 ×109g／L。大便常规：潜血，每低倍视野（2＋）；红细胞，每高倍视野30～40。诊断为“消化道出血”停用低分子肝素钠抗凝，加用注射用奥美拉唑钠静脉静脉推注，2次／d。7月19日复查血凝：D D二聚体4 060.00 ng／mL，N 末端脑纳素原506 pg／mL，7月20日患者大便黄色。7月21日病情稳定，出院。共住院16 d。

2 护理

2.1 急救与护理

2.1.1 脑梗死的抢救与护理 7月11日发现患者急性脑梗死后，立刻予卧床休息，保持呼吸道通畅。因患者口腔分泌物较多且无法自行吐出，故用吸引器及时清理分泌物，并加大氧流量至6～8 L／min。迅速建立两条静脉通路，遵医嘱予醒脑静注射液改善脑部血循环，增加脑血流量；并予腹部皮下注射低分子肝素钠，口服拜阿司匹林肠溶片。心电监护：患者心率120～138次／min，血压80～90／52～60 mmHg，呼吸26～28次／min，指末氧饱和度75%～82%。观察出血现象，如颅内出血症状、瞳孔的变化等，及时报告出凝血时间，D D二聚体等危急值。7月12日14：00患者神志转清，心率100～115次／min，血压88～102／62～72 mmHg，呼吸22～23次／min，指末氧饱和度85%～90%。

2.1.2 用药安全该患者对血管活性药物特别敏感，在多巴酚丁胺注射液10μg·kg－1·min－1静脉泵续泵过程中，中断10 s即可引起血压波动大于20 mmHg，出现一过性心慌、气促症状，心电监护示心率：130～160次／min，血压85～98／55～67mmHg，呼吸26～28次／min，指末氧饱和度70%～82%。因此，在使用多巴酚丁胺注射液和续泵时，由本科室工作1年以上注册护士采用双泵进行操作，做到及时、快速更换药物。更换时切记必须夹住延长管，微泵滑座扣住针筒的推力不可过大，以免过多的药液进入延长管。换管后及时开放开关。每个微泵上注明药名、避免混淆。观察用药反应，根据病情及时调整用量。落实预防跌倒、坠床、导管滑脱等护理措施，保证患者安全。

2.1.3 消化道出血的急救与护理建立静脉通路，实施心电监护，7月17日15：30患者心率120～140次／min，血压85／48 mmHg，呼吸26次／min，指末氧饱和度92%；遵医嘱调节氧流量至8 L／min，予多巴胺20 mg静脉注射后，0.9%氯化钠溶液29 mL＋多巴胺210 mg微量注射泵静脉泵入，2～6μg·kg－1·min－1，并根据血压调节泵入速度。同时予0.9%氯化钠溶液500 mL静脉滴注，120滴／min。急查血型和血常规，积极补充血容量。停用抗凝治疗，加用注射用奥美拉唑钠静脉推注，保护胃黏膜。每30min观察1次，注意患者神志、呼吸、脉搏、血压及尿量的变化，及大便的颜色、量、性质，发现异常及时报告医师。每天送大便做隐血试验检查，消化道出血期间嘱患者禁食48 h。直至大便隐血试验阴性、确定消化道停止出血后，遵医嘱予温凉、清淡、无刺激的流质饮食，少量多餐，定时定量。做好皮肤护理，每次排便后，用温水擦洗肛周，保持床褥平整干净。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数和比容；观察有无再出血迹象，若患者黑便颜色转为暗红色、脉搏血压不稳定，则提示有再出血的可能［4］。患者经积极治疗后，便血于第3天逐渐停止。

2.2 抗凝治疗的护理大部分CTEPH患者都需要抗凝治疗，在无诱因及原发性肺动脉高压患者中，抗凝治疗可以减少再发静脉血栓的危险［5］。低分子肝素钠每12 h 6 000 IU皮下注射期间，加强出血并发症的观察，尤其是颅内出血和不宜观察部位的出血。采集动脉血时，避免进行股动脉穿刺，防止按压不当发生腹膜后出血。指导患者用软毛刷刷牙，避免抠鼻、剔牙。观察患者牙龈、口腔黏膜、眼结膜有无出血、皮下淤血、血尿、血便及穿刺部位是否渗血等情况，定期检查凝血功能、血常规、肝肾功能。监测抗凝治疗是否达标，发现隐匿性出血及肝肾功能损害等，为调整治疗方案提供依据。各项操作动作要轻柔，穿刺部位按压时间要延长。患者治疗后第7天出现血便，停用抗凝治疗给患者对症处理，3天后症状好转，未再解黑便。

2.3 扩张肺血管治疗的观察与护理作为安全、有效的治疗方法，在常规药物治疗基础上，应用肺动脉高压靶向药物治疗，可以改善CTEPH患者的心功能，提高生活质量，且患者有很好的耐受性［6］。应用于CTEPH治疗中的三大靶向药物，包括内皮素受体拮抗剂、前列环素类似物和5 型磷酸二酯酶抑制剂，遵医嘱按时、按剂量给药。密切观察药物的作用和不良反应。波生坦（爱克泰隆公司）属内皮素受体拮抗剂，可以有效地提高CTEPH患者的血流动力学及运动能力［5］。它可降低肺和全身血管阻力，在不增加心率的情况下，增加心输出量，可防止肺动脉高血压的进展。主要不良反应：面色潮红、肝功能异常。患者在治疗过程中需严密监测肝功能变化，住院期间患者肝功能在正常值范围，当丙氨酸转氨酶高于正常值8倍以上，将禁止使用波生坦，给予保肝治疗。

2.4 右心衰竭的治疗观察与护理 WHO功能分级Ⅲ级患者容易诱发心力衰竭，需绝对卧床休息，限制钠盐和液体入量。准确记录患者24 h出入量，当入量大于出量超过500 mL时，立即汇报医师；予心电监护，观察患者神志、面色、颈静脉充盈情况、皮肤温度，及有无紫绀、咯血、胸痛、晕厥、声音嘶哑、四肢厥冷等症状，密切观察生命体征变化。补液速度控制在1.5 mL／min，补液量控制在1 000 mL以内。遵医嘱调节多巴酚丁胺注射液10μg·kg－1·min－1静脉泵入，给药时应选择粗直且便于观察的血管进行静脉穿刺，以保证静脉通路的通畅。

2.5 氧疗的护理患者因CTEPH合并右心衰，动脉血气：氧分压45 mmHg，二氧化碳分压23 mmHg，氧饱和度83.5%。遵医嘱予氧流量6～8L／min持续吸入，规范氧疗和抗心力衰竭治疗，6 d后患者呼吸困难缓解，心率下降，面色红润。动脉血气：氧分压68 mmHg，二氧化碳分压28 mmHg，氧饱和度92.3%。

2.6 饮食护理指导患者进食易消化、富含蛋白质、维生素、高纤维素、低盐、低脂饮食，多食番茄、蘑菇、海带、黑木耳、牛奶、鸡蛋等食物。在华法林治疗期间，避免食用含丰富维生素K的食物，如菠菜、甘蓝、莴菜、绿萝卜、洋葱、肝等食物，因维生素K摄入增加可减少华法林的作用。保持大便通畅，避免用力，患者在治疗的第10天出现大便干结，遵医嘱予甘油灌肠剂通便治疗，5 min后解成形软便1次。

2.7 心理护理患者因逐渐出现活动耐力下降、乏力和呼吸困难，左上下肢肌力的减退等，表现出恐惧、焦虑不安。而极度焦虑又可加重不适的症状，可导致栓子脱落和血压增高而使病情恶化［7］。医护人员予耐心解释，告知患者慢性血栓栓塞性肺动脉高压合并脑梗死及消化道出血的原因及疾病发展的过程，消除焦虑和恐惧心理，使患者及家属积极配合治疗。

2.8 出院指导指导患者劳逸结合，保持乐观情绪。合理安排膳食。季节变化时少去公共场所，防止交叉感染。按时服药，特别是服用华法林的患者，需服用半年以上，不得随意漏服或停服，告知患者某些药物与食物对华法林的药效有影响，应尽量避免食入及使用。自行观察皮肤及黏膜出血情况，如牙龈出血、皮肤破口出血不止等要及时就医。下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下肢深静脉血液淤滞，血栓复发。改变不良生活方式，如戒烟、禁酒。告诉患者突然发生胸闷、咳嗽、发作性晕厥、低血压、下肢无力及不对称性水肿等情况应及时就诊。定期门诊随访，复查血常规、肝肾功能、出凝血酶原时间等。