论“拒红包协议”对医患心理契约的调节作用——患者角度的考察

［摘要］医患心理契约是医患之间主观的内隐的心理约定，是情感契合与承诺契合的统一。医患心理契约具有内容的复杂与不确定性、情势的紧急性、患方的焦虑性、标的物的无价性等特征。“拒红包协议”对医患心理契约具有如下调节作用:第一，有助于患者作出医生会尽心尽责的判断，从而更加信赖医生;第二，有助于患者建立医生会一视同仁的心理预期，从而更加配合医生;第三，有助于患者作出医生首先考虑病人利益的判断，从而更为遵从医生;第四，有助于患者获得医生廉洁行医的感知，从而更加尊敬医生。

［文献标识码］A

［文章编号］1003－4145［2015］10－0189－04

收稿日期:2015－07－25

作者简介:杨同卫(1970—)，男，博士，山东大学医学院副教授。苏永刚(1971—)，男，博士，山东大学外国语学院副教授。

基金项目:本文系山东省社会科学规划研究项目“构建和谐医患关系主题下以家庭为本位的医疗决策模式研究”(批准号: 14CSHJ16)的阶段性成果。

“医疗红包”已经成为医疗行业中的潜规则。要打破这一潜规则，就需要正式的、明确的规章制度。国家卫生计生委办公厅曾下发通知，要求自2014年5月1日起医疗机构和住院患者签署《医患双方不收和不送“红包”协议书》。重点整治医疗行业“红包”问题，已成为各省市当前的重点工作之一。2015年4月，江西省卫计委印发了《2015年江西省卫生计生委整治医疗行业“红包”问题工作措施》;2015年7月，河南省纪委启动为期半年的“督促涉医领域落实主体责任，纠正损害群众利益突出问题”专项治理工作。在整治红包的多项措施中，医患双方签订“拒红包协议”备受公众关注。这一“拒红包协议”能否发挥作用、怎样发挥作用是有待阐释和检验的理论与现实问题。本文基于心理契约理论，从患者角度对“拒红包协议”的效用进行了阐释。

一、心理契约理论的提出与应用

契约与人类的交易或交换活动相伴而生，是经济或社会活动主体之间的约定或协议。契约可分为明示契约和默示契约两种类型。明示契约是明文规定或法律认可的双方权利或义务，通常是书面形式，其主要特征是内容清晰、明确，契约的实施或违背可以依靠第三方(如法院或其他权威机构)来约束和监督。默示契约是基于某种规则、情景、文化或其他因素而形成的对双方权利和义务的理解与约定，契约的内容较为含糊，难以清晰地用书面或口头语言表达出来，其实施也没有明确的监督、约束机构。

心理契约的概念最早出自组织行为学，指雇员和雇主之间在明确的经济契约之外的非正式契约，即双方在理解的基础上形成的对自己权利和对方义务的合理期望，这种合理预期难以用书面语言来表达，带有很强的模糊性。例如，员工和雇主之间对工资的期望清楚些，而对晋升的期望则较模糊。再如，如果主管采取一种积极的领导方式，雇员就会产生乐观的表现，如果主管尊重雇员的非正式文化规范(如赋予雇员自主权，确保雇员有足够的工资、有稳定的工作等)，雇员就会很少报怨，维持较高的生产效率。 ①因此，心理契约被定义为“组织与员工之间隐含的、未公开说明的相互期望的总合” ②。主观性、个体性、模糊性、关系双方很大程度上理解的不一致性是心理契约的特征。

20世纪90年代以来，心理契约的概念被应用到市场营销领域。顾客在与商家交易的过程中，除了关注价格、质量保证、售后服务等明文条款之外，还会由于各种原因形成一些潜在的期望，如销售人员良好的服务态度、快速周到的售后服务以及顾客购买过程中的面子、尊严等。这些内容很难量化、标准化、明文化，但却是人之常情，属于顾客心理契约的内容。 ①罗海成、范秀成以服务业为研究对象，证明了顾客心理契约与顾客信任、顾客承诺、顾客忠诚之间都存在显著的直接影响或间接影响路径关系。 ②喻建良等证实交易心理契约和关系心理契约对网络信任具有显著的正向影响，网络信任又对顾客重复购买意向具有积极作用。 ③

近些年来，心理契约理论被引入医患关系研究中。邹苏认为，医患关系中同样存在着心理契约，医患关系中的心理契约指的是医护人员与患者之间存在的一系列彼此期待的主观信念，是医患双方相互期望的集合。 ④陈匡明等认为，医患关系实质上也是一种契约关系，医患心理契约是医患之间主观的内隐的心理约定，是情感契合与承诺契合的统一。 ⑤医患心理契约的破裂，是滋生医患紧张、引发医患矛盾的决定性因素。 ⑥

二、医患心理契约的特征

有学者对医患心理契约的特征进行了归纳与论述。陈匡明等认为，医患心理契约具有如下七个方面的特征: (1)主观性。一个主观感知的过程，不是通过文字、书面的方式达成的。(2)交互性。医患心理契约的“当事人”必须是医、患两个主体，表现为寄予期望的双向交互关系。(3)内隐性及动态性。没有规定的内容，且随着特定诊疗情境或主体的改变而发生动态的变更。(4)差异性。医方对患者的期望值、患者对于医方的期望值之间难免存在差异。(5)效能性。医患心理契约违背、破坏是导致医患关系紧张的重要原因。(6)脆弱性。医患之间的沟通不良，容易导致心理契约的破坏。(7)互惠性。医患双方均需要有一定的付出，也需要得到一定的回报 ⑦。王少群则认为医患心理契约具有主观性、动态性与互惠性三个特征。 ⑧其实，以上两篇文献归纳的医患心理契约特征并非医患心理契约所特有，而是医患心理契约作为心理契约的一种所具有的心理契约的一般特征。

本文认为医患心理契约具有不同于一般顾客心理契约的如下特征: (1)契约标的物的无价性。医患心理契约标的物是患者的身体。患者以性命相托，期望医生提供生命与健康保障，而生命与健康是无价的，是弥足珍贵的。也正是标的物的无价，使得患者极其重视和关注医患心理契约订立、维持和履行的整个过程。

(2)契约内容的不确定性。由于医生掌握着诊疗技术，主导着医疗费用，而患者对于诊疗方案、医疗费用、病情发展、预后状况等均知之甚少，心中惴惴不安，并没有确定和明确的预期，一切有待于医生的告知。再加上疾病的复杂性、患者体质的特异性、疾病诊断的经验性以及药品毒副作用的存在，使得医疗服务本身就具有服务内容的不确定性。所以，医患心理契约在内容上具有不确定性。

(3)契约内容的复杂性。医疗服务是医疗机构以医学技术为基本服务手段，向患者提供能满足其医疗、康复或保健需要的有形服务和无形服务的互动过程。在内容上可分为核心服务、形式服务和附加服务三个层次，其中每一个层次又包含复杂的内容，譬如，附加服务就包括医学知识的介绍、医疗咨询、服务承诺、就医环境、生活舒适度等。可见，医患心理契约的内容是多方面、多层次的，是十分复杂的。

(4)契约情势的紧急性。囿于传统观念和习惯，人们往往无病不求医，一旦求医则情势紧急。特别是初诊患者，往往没有充裕的时间和精力去收集和比较各医疗服务机构的信息，只能依据以往经验和人际信息就近尽快寻找医疗服务机构。也就是说，患者一般是在身心遭受疾病痛苦折磨不得已的情况下，才与医务人员建立起医患关系，在这种情况下订立的医患心理契约具有不同程度的情势紧急性。

(5)患方的焦虑性。患病后人的心理活动会产生一系列改变，如依赖性增加、被动性加重、行为幼稚、自尊心增强、疑心加重等，有的还表现为主观感觉异常、情绪易激动、焦虑和恐惧、害怕孤独等等。此外，患者还会担心疾病影响自己以后的工作能力，害怕给家庭带来负担。因此，患者普遍存在焦虑、紧张、悲观、忧郁、多疑心理。

正是因为上述特性的存在，才使得医患心理契约更加复杂多变、模糊不确定。对医患心理契约的正确引导、调节才显得尤其重要。

三、医患心理契约视角下病人送“红包”的动因分析

常言道，性命攸关。患者对疾病和健康的忧虑、恐惧，决定了患者在就医时希望最大程度地规避医疗风险，取得最佳治疗效果。然而，医患心理契约模糊不定、复杂多变的现实又使患者辗转反侧，使患者采用各种措施、手段、筹码，包括托关系、找熟人、送红包以使医患心理契约明确化，从而增进对医生的信赖，获得安全感。通过对文献资料的二次分析，本文将病人动红包的心理动因归纳和总结如下:

周向红、田莉认为病人送红包的动因在于: (1)为了得到额外的服务，如选择自己信赖的医生、减少等候的时间、服务态度更好一些。(2)受社会风气的影响，随波逐流。(3)为了表示感谢。(4)受到暗示。 ①方燕认为病人送红包的动因在于: (1)以竞争医疗资源为目的使用红包。(2)以使医务人员提供恰当医疗服务为目的使用红包。 ②王叶菲 ③、洪明 ④都认为送红包可以提高信任度。认为医生接受了红包就会全心全意地治疗，病人也许就只有用红包来买一个安全信任感了。杨莉等则认为病人送红包的动因在于: (1)表达患方对医方的感激与尊重。(2)患者子女对其父母尽孝心的一种表达，以获得额外服务或心理上的安慰。(3)医疗服务供不应求，“红包”作为买通关系的手段而出现。 ⑤

除以上原因外，本文认为还有如下原因:

(1)祈愿心态，如祈求手术顺利、希望身体很快康复。笔者曾访谈过一位Z先生，他风趣而又不失深刻地谈到:“给医生送红包就像给神灵上香一样，送多少随自己的经济情况和心愿，送了心安，求个手术顺利平安”。

(2)回报、补偿心态。出于潜规则及人情世故的考虑。笔者曾访谈到一位F女士，她谈到:“丈夫托关系，才住进慕名的医院，才请到知名的专家主刀，不能不表示，不能不讲人情”，“多少人在后面排队，想送红包还送不上呢”。

(3)求助心理。一些受访者Y先生和S先生都谈到:“求人治病跟求人办事一样，不能不花点，现在都兴这个”。

(4)请求心态，请求医生制定适宜的诊疗方案。笔者访谈的一位C先生谈到:“送给大夫个红包不算多，医生也很辛苦，表示感谢，再是医生在用药时关照一下，这个钱就省出来了”。

通过对文献的综合分析还得出: (1)等级较高的医院红包现象较多。(2)红包光顾的对象主要是专家骨干。(3)送红包的大多是需要住院手术治疗的病人。(4)红包的数额与患者疾病的严重程度、患者的经济状况、就诊医院的习俗相关。

从医患心理契约的角度，对上述结论进行综合分析，可以得出:

(1)由于患者在与医生订立心理契约时情势的紧急性、健康的无价性，不得不通过“红包”这一中介和筹码来恳求医生一视同仁、一心赴救。所谓“感谢”“随波逐流”等心态皆源于此。

(2)由于医患契约内容的复杂性和不确定性，患者为了恳求医生明察病情，制定最佳医疗方案，并得到医生相对明朗的承诺，就会用红包游说和打动医生。所谓“祈愿”“求助”“回报”“补偿”等心态皆因如此。

(3)由于在订立医患心理契约时，患者心理焦虑，就会通过送红包这一手段，调节心理状态，换取安全感，增加信任感。所谓“获得心理安慰”“提高信任度”“为父母尽孝心”概莫能外。

当然，患者送红包还会出于心理契约理论所不能涵盖和解释的动因，如争取名医主刀、争取早日入院等，这些和优质医疗资源稀缺的客观事实以及优质医疗资源的分配和使用方式直接相关。

四、“拒红包协议”对医患心理契约的作用分析

关于如何治理和杜绝红包有许多理论探索和实践经验。例如，加强医德医风建设，建立监督举报与奖惩机制;加强医院管理，争创无红包医院;推动薪酬制度改革，提高医务人员薪酬满意度;打破垄断竞争，增加优质医疗资源供应，等等。而卫计委推出的医患双方签“拒红包协议”是从心理契约角度增进医患互信，治理红包的举措。尽管这一举措不可能解决所有问题，但其价值和效用是显在的。

(一)让患者建立医生会尽心尽责的判断，认为医生不会敷衍塞责，会更加信赖医生

部分患者送红包是为了“提高信任度”“买安心”，通过郑重、规范的“拒红包协议”这一程序和形式，可以增进医患双方的沟通、信任与理解，让患者相信医生经过多年的学习和锻炼，医德是有保障的，相信医生的职责就是治病救人、救死扶伤。

(二)让患者建立医生会一视同仁的心理预期，认为医生不会歧视自己，会更为配合医生

部分患者送红包是出于“得到额外服务”“竞争资源”的目的。在签订“拒红包协议”之后，患者得到医生“平等、仁爱”的郑重承诺，就会增强信心，走出迷茫与困惑，建立起医生会一视同仁的心理预期。其实，红包市场是不透明的，价格也不是清楚的，患者在送红包时也会忐忑不安、颇费心思。签订“拒红包协议”可以让患者放下思想负担和包袱，安心就医。

(三)让患者建立医生首先考虑病人利益的判断，认为医生不会谋取不当利益，会更加遵从医生

部分患者送红包是因为担心医生提供不当服务:过度治疗或服务不足。而在“拒红包协议”中，主治医师郑重承诺:“充分履行告知义务，尊重患者的知情同意权”、“以患者为中心，尽心尽责为患者治疗疾病”，协议书上还印有医院的投诉电话和当地卫生局的投诉电话，这等于给患者一颗定心丸，有助于消除医患心理契约中模糊、不确定的内容，增强患者对医生的信任与遵从。

(四)让患者建立医生廉洁行医的预期，认为医生不会收取份外诊金，从而更加尊敬医生

部分患者送红包是受社会风气的影响，随波逐流。当医患双方签订不收、送红包协议后，这部分人群就会受明确、正式规范的约束和影响，不再盲从。例如，北京煤炭总医院2014年3月4日率先进行“拒红包协议”试点，通过近两个月的试点发现，超半数患者或家属认可这种做法。调查结果显示，患者或家属中，住院前想过要向医务人员送“红包”或礼品的占22．9%，而在住院期间，医务人员没有收“红包”或礼物的达到100%。 ①

五、小结

治理红包诚然需要强制性措施，但引导性规范与自我约束是不可或缺的起点和基础。本文分析了“拒红包协议”对医患心理契约的正向调节作用，认为“拒红包协议”有助于建立更加稳定、明确的医患心理契约，减少心理契约违背，增进医患互信，融洽医患关系。

当然，要让“拒红包协议”持续发挥效应，还需要配套措施的跟进。这包括:第一，提高医患双方的道德素养，患者性命相托，医者一心赴救;强化“承诺——行动——信任”之间的正反馈，使医患之间的心理契约不断趋于明确稳定，减少医患心理契约违背。第二，辅之经济、管理、制度上的奖惩与保障措施，实现激励相容，使医患双方主动选择遵守诺言、履行契约，言行一致。

另外，红包的存在还与优质医疗资源需求严重大于供给的客观现实相关，于是，出于竞争目的，带有贿赂性质的红包应运而生。对这类红包的治理已经超出了医患心理契约理论的范围，需要从其他适宜的理论视角另文讨论。

(责任编辑:陆影)

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