鼻用激素、克拉霉素治疗儿童腺样体肥大临床观察

Clinical Observation on Treatment of Adenoid Hypertrophy in Children by Hormones and Clarithromycin

文献标志码:B

文章编号:1672－688X( 2015)03－0207－02

收稿日期:2015－06－23

作者单位:河南科技大学第二附属医院，河南洛阳471000

作者简介:孙文青( 1969－)，女，河南洛阳人，副主任医师，从事耳鼻咽喉科临床工作。腺样体位于鼻咽顶后壁，是咽淋巴内环的主要组成部分。腺样体肥大在儿童中发病率较高，常合并慢性扁桃体炎，并与分泌性中耳炎密切相关。一经确诊，多认为应尽早实施腺样体切除术 ［1］。近年来研究发现，腺样体肥大和鼻窦感染关系密切，二者常常同时合并存在 ［2］。作者在临床治疗中，应用常规治疗鼻窦炎药物治疗儿童腺样体肥大，收到良好效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料　选择河南科技大学第二附属医院2012年8月至2014年6月耳鼻咽喉科门诊就诊的儿童腺样体肥大患者共66例，其中男38例，女28 例;年龄( 5.48±0.49)岁;症状以睡眠打鼾、张口呼吸为主，伴鼻塞62例，伴流脓50例，伴扁桃体Ⅲ度肥大11例，伴分泌性中耳炎16例。全部病例行常规口咽、鼻腔、耳道、鼓膜检查，记录扁桃体分度及鼻黏膜、鼻甲、鼻腔分泌物情况及鼓室积液。治疗前后进行鼻咽侧位片检查，测量腺样体肥大情况(测量A/N值: A:腺样体最突出点至颅底骨面的垂直距离，表示腺样体的厚度; N:与硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离，为鼻咽通气道宽度)，所有患儿A/N值均大于0.71，为病理性肥大 ［3］。排除急性上呼吸道感染期、鼻咽部肿瘤、鼻息肉等病变患者。

1.2　治疗方法　第一阶段:口服克拉霉素胶囊( 0.125 g，1次·d －1) ;糠酸莫米松鼻喷剂喷鼻50 μg，1次·d －1，每鼻腔一揿;欧龙马滴剂8～12岁，1 ～5 d，每次50滴，6～10 d，25滴/次; 1～7岁者，1～5 d，30滴/次，6～10 d，15滴/次;以上治疗共14 d。其中，伴有分泌性中耳炎者加用口服醋酸泼尼松片( 0.75 mg·kg －1·d －1，晨顿服，连用5 d)。治疗腺样体肥大者患儿时，首先进行2周第一阶段的规范治疗，同时注意评估腺样体及扁桃体体积，治疗2周有效者进入第二阶段治疗，无效者建议手术治疗。第二阶段:口服克拉霉素胶囊( 0.125 g，1次·d －1)，糠酸莫米松鼻喷剂喷鼻50 μg，1次·d －1，每鼻腔一揿，治疗10周。

1.3疗效评价

1.3.1　第一阶段疗效评价标准(评估症状改善程度)显效:打鼾症状明显减轻或消失，无张口呼吸，鼓室压力图A型曲线;有效:打鼾及张口呼吸症状减轻，无鼓室积液征，鼓室压力图C1型曲线;无效:打鼾症状无明显减轻。

1.3.2第二阶段疗效评价标准(症状评估标准同第一阶段)影像学评价:复查鼻咽侧位片检查，并测量A/N值。显效: A/N值较治疗前下降＞30%以上;有效: A/N值下降10%～30%;无效: A/N值下降＜10%。

2　结果

2.1第一阶段　66例患者治疗2周后经评估病情，显效8例，有效47例，无效11例，总有效率83.33%。在第一阶段治疗中，伴有鼻塞、流脓涕者或后流涕症状者治疗的有效率较高，为88.71% ( 55/62) ;两周治疗结束后，鼻塞流脓涕或后流涕症状也有改善。治疗有效者中Ⅲ度扁桃体肥大者占1.82% ( 1/55)，Ⅱ度肥大者占14.55% ( 8/55)，显效者中无Ⅲ度扁桃体肥大者，表明治疗有效者中腺样体肥大者伴随扁桃体肥大的比例不高，而治疗无效者中伴有扁桃体Ⅲ度肥大者占90.91%( 10/11)。

2.2第二阶段　55例第二阶段治疗的患者按照第二阶段疗效评价标准评估，症状评估显效39例，有效16例，无效0例，有效率100%;鼻咽部侧位片的影像评估，显效24例，有效28例，无效3例，总有效率94.55%。无效者中伴有分泌性中耳炎者27.27% ( 3/11)。

3　讨论

腺样体肥大是儿童时期的常见病、多发病，以鼻塞、睡眠打鼾、呼吸暂停等为主要特征，可不同程度影响小儿生长发育，是引起儿童分泌性中耳炎的重要病因。同时长期张口呼吸可导致儿童面容畸形，在临床上应尽早干预治疗，常规治疗是确诊后及早行经口腺样体切除术，必要时同时切除肥大的扁桃体。随着电子内窥镜、手术动力系统及低温等离子技术的应用，虽然腺样体手术已经微创化，但仍存在一定的麻醉及手术创伤。腺样体肥大和鼻窦炎症存在密切的关系，二者常并存 ［2］。作者在临床工作中发现在治疗儿童鼻窦炎过程中，打鼾和张口呼吸的症状可明显好转，从而采取非手术治疗腺样体肥大。

在第一阶段本组在治疗无效者中伴有扁桃体Ⅲ度肥大者比例高达90.91% ( 10/11) ;治疗有效者中Ⅲ度扁桃体肥大者1例( 1/55)，Ⅱ度肥大占14.55% ( 8/55)，显效者中无Ⅲ度扁桃体肥大者，表明第一阶段治疗有效的患者中腺样体肥大者伴随扁桃体肥大的比例不高。而扁桃体的体积作为独立影响因素，在非手术治疗腺样体时可直接影响治疗效果，故在遴选非手术治疗腺样体肥大患者时，要高度重视扁桃体的肿大程度。同时第一阶段治疗无效伴有分泌性中耳炎者3例( 3/11)，对严重腺样体肥大伴有双侧分泌性中耳炎者，但不伴有鼻窦感染者，刘建治等 ［4］认为保守治疗效果有限，建议及早手术治疗。作者认为对不伴有鼻窦感染的患者应及早考虑手术治疗。

第二阶段患儿治疗10周后疗效评估打鼾、张口呼吸症状均有改善，鼻内镜检查可见鼻内分泌物消失或明显减少;影像学评估A/N值仅3例减少小于10%，说明鼻用激素、克拉霉素等药物治疗不仅可以改善鼻窦感染症状与体征，同时对肥大腺样体体积的缩小有肯定作用。刘建治等 ［4］认为腺样体肥大伴鼻窦感染是主要病因，大多可以通过保守治疗痊愈。热西旦等 ［5］认为，对儿童鼻窦炎经过合理和恰当的药物保守治疗是可以治愈的。鉴于鼻窦炎与腺样体肥大的密切关系，在非手术治疗腺样体肥大的药物选择上可以依照鼻窦炎治疗原则，采用鼻用激素、大环内酯类如克拉霉素及黏液促排剂，对伴有分泌性中耳炎者可加用口服激素。鼻用激素可以减轻鼻腔、鼻窦口黏膜炎症，改善鼻窦引流，是非手术治疗的核心药物，同时大环内酯类的克拉霉素抑制和破坏细菌生物膜，减少炎性细胞因子与炎症物质，减轻鼻窦、腺样体组织的炎症。欧龙马滴剂有显著的化解分泌物作用，具有抗炎、抗病毒、免疫调节、抗支气管痉挛等作用，联合应用对治疗急慢性鼻窦炎伴腺样体肥大者效果良好。

鼻窦炎确诊需要鼻内镜或鼻窦CT检查，因儿童处于生长发育期及依从性差的特点，故不推荐进行常规鼻窦CT及鼻内镜检查。对临床症状出现鼻塞、流涕或咽后壁附着黏性或黏脓性分泌物或鼻腔内有黏性、黏脓性分泌物的患儿，应考虑存在鼻窦炎症可能。建议临床工作者在治疗腺样体肥大患儿时，首先进行2周的规范治疗，同时注重评估腺样体及扁桃体体积，治疗2周有效者可进一步采用双通道抗炎(鼻用激素、克拉霉素)治疗10周，能达到症状和体征改善的目的。治疗无效者建议手术治疗，可以降低手术治疗率，符合无创和经济的原则。因条件所限，本研究未进行治疗前后的呼吸睡眠监测及对比，并且尚无远期观察结果，有待大样本的随机对照试验验证，为临床规范治疗腺样体肥大提供更多依据。