奥巴马新医改艰难起步

王元涛

放眼全球，还没有哪个国家的公共医疗模式足以成为典范，全都是各有各的弊端。中国是偏产业化的，导致相当一部分医家掉进了钱眼里，医患矛盾深且广，恶性事件屡屡震惊世人。老牌发达国家英国，实行全民免费医疗，但是医生收入低下，医疗服务质量自然不高，而且，病患见社区不太顶用的全科医生易，见大医院的专科医生难。就算是再重的感冒，你也得做好久拖自愈的心理准备。

那么，作为制度创新的一贯领先者，美国在公共医疗方面表现如何呢？不幸的是，同样一团糟。打富兰克林·罗斯福起，多少任总统都想在医疗改革上做文章，创政绩，树丰碑，结果纷纷折戟沉沙。克林顿当政时期，第一夫人希拉里领衔，大张旗鼓搞医改，付出了很多心血，但终因阻力太大半途而废。否则，如若头顶医改成功的巨大光环，希拉里完全有可能取代奥巴马，坐上总统宝座。

美国医疗系统花钱多 效果差

不知奥巴马是不是因此存了这样一个心结，反正他上台之后，推动医改的力度是空前的。当然，奥巴马和众多美国人一样，对于美国医疗体制的弊端心知肚明，可以说，人人不满。那么，美国医疗系统主要存在哪些问题呢？

首先一个，花钱太多，效果不好。比如说，在丹麦，公共卫生投入占GDP的10%，就实现了免费医疗全民覆盖。可美国呢，政府的医疗投入占GDP的17%，2007年时，这笔钱就高达2.2万亿美元，在财政支出中排第一位，远远超过教育支出和国防支出，可结果，还是有5000万人根本没有任何医疗保险。而且，据国际卫生组织统计，在全球191个国家中，美国国民总体健康水平排在第72位。丢不起人哪。

这2.2万亿美元，主要是提供给老人和穷人的医疗保险，这是一笔相当沉重的负担。按这一模式运行，到2040年，政府医疗支出将占GDP的34%，这是任何一国政府都无力承担的。目前，这一块的人数是4000万，眼看着婴儿潮一代步入老年，未来会有7700万人，资金缺口将达36万亿美元。中国和日本现在也不怎么愿意借钱给美国了，这可怎么办呢？

而且，即使穷人和老人有保险，也需要自己支付一部分。因为商业保险的大规模存在，推高了医疗费用，所以，自付的钱也不少，很多人掏不起。奥巴马自己就说过，他的母亲也经常为医疗费忧虑，担心保险公司会找各种理由拒绝付款。统计数据称，2001到2007年，美国因医疗费用破产的家庭数上升了50%。

看过奥斯卡获奖影片《冲撞》的人应该记得，有一位警察的父亲，小便困难，迟迟难以预约到医生，生活得痛苦不堪，这令警察郁闷至极，结果他利用值勤机会把愤怒转移发泄到不相干的人身上，引发了一连串的冲撞故事。谁说美国电影不讲政治？它讲的可是大政治。

其次，与英国和加拿大由政府用税金支付医疗保险不同，美国60%的人口是由雇主负担保费的。天长日久，这一块也成为了企业的沉重负担。企业办社会，在哪里都会有让人头疼的结局。有权威调查数据称，有三分之一的中小企业因医疗保险费用过高而亏损。大企业更惨，比如说通用，它的每一辆汽车都有1300美元是员工保险成本，全球第一，你说它怎么可能与日本车、韩国车竞争？

奥巴马的“三刀”

这些弊端不是什么秘密，美国人都认识到了，那好，改吧。美国最大的优势，不在于不犯错误，而在于犯了错误能及时发现，及时改正。可是，怎么改？小奥能说会道，他描述的医改前景，大方向是“广覆盖、低成本”，具体目标，是把医疗保险覆盖率由85%提高到94%，这肯定是好事，人人同意。但是，说起来容易，做起来可挺难。

小奥第一刀砍向了商业保险公司，政府要严格监管商保公司，不允许他们“撇奶油”，啥意思呢，就是商保公司总是乐意把保险卖给年轻的健康的群体，如果再是高收入，那就更好了。而对老年人或有过病史者，要么减少保险项目，要么提高保费。比如，你有过心脏病史，那么在保险条款中就把心脏病治疗费用删除在外。对此，奥巴马要严厉说“不”。

小奥第二刀砍向了老百姓，就是说，低收入者和老年人由政府管了，那么收入在平均线以上的个人和家庭，也必须投保。拒不投保者，要罚款，而且额度每年上涨。为了缓解投保人的资金压力，计划推出医保交易所，建立网上平台，投保人可以在此联合竞价，以图降低保费。同时，奥巴马主张扩大老人和穷人医保覆盖范围，并且子女享受父母医保的年龄延到26岁，允许啃老。

奥巴马第三个动议最为大胆，他要创立国家经营管理的保险公司。他也知道，私营的商业保险公司“撇奶油”并没有什么大错，企业追求利润天经地义，那么，创立一家国营公司，才可能乖乖满足政府提出的“最低受益线”，并且覆盖常规检查以及预防性治疗，而且费用还不高，这样，就会逼迫私营保险公司不得不就范。

可是，这只是奥巴马自己的如意算盘。要知道，在美国，医疗改革从来不是技术争议，而是政治议题。这就意味着，在其背后，是政治集团在纷争角力。传统上倾向于“分配公平”的民主党势力，也就是奥巴马所在的党派，一直力主实现全民医保；而一向强调“自由竞争”的共和党势力，则是强力的反对者。奥巴马要建立国营保险公司，这太敏感了，让全体美国人的神经瞬间绷紧，共和党再稍加弹拨，就激起了巨大的反对声浪。

首先一个问题是，医改要花钱，钱从哪里来？不外乎节流与开源两条路。奥巴马承诺，要在现有医保体系内节约，但这谈何容易？开源，就是增税了。奥巴马设想，对年薪超过20万美元的高收入群体加税，税率提高将近一个百分点。还要对高额的商业保单增收消费税，税率相当惊人，高达40%！

传统上，共和党倾向于代表富人，这种加税，岂不是狠狠地捅了他们的马蜂窝？

而且，美国人向有个人主义的文化传统，其特点是自由大于平等，这一点与老欧洲不同。欧洲尤其是北欧，都认同这样的理念：医疗不是商品，谁钱多就卖给谁；医疗是一种人人得享的平等权利。美国人却不这么看，没有法律规定“人人得享医疗保健”，那么，买医疗保险，就相当于在超市购物，是完全自由的市场行为。现在你奥巴马政府想强迫我买保险，不买的话，还要罚款，这不像强逼我在沃尔马买东西一样荒唐可笑吗？endprint

众多利益集团的反对

对奥巴马医改反对最力的，是众多利益集团，如商业保险公司和医药企业。他们为了维护自己的利益，肯掏出大把的真金白银，发动院外势力，游说政客和议员，强力狙击医改。你不让我商保公司实现利益最大化，我做企业干什么？美国大老板又不是活雷锋。另外，奥巴马要压低医疗成本，最方便的办法，就是多用便宜又有效的药品，以及便宜又好用的技术，这样，医药企业的利润空间就大大缩小了，他们当然也要群起反对。

最有意思的是医生协会，奥巴马的医改，并不一定会影响到他们目前的收入与地位，可是，他们却也站出来表示反对。我们知道，医生在美国，是高收入群体，因此，他们的想法是：我们现在生活得已经非常体面了，为什么要改变呢？

奥巴马当初是这样说服美国人民的：花费了最贵的医疗费，却是世界上唯一一个没有实现全民医疗保障的发达国家！但他推出国营医保公司，却遭到美国上上下下一致的坚决反对。社会主义！计划经济！这是美国的禁区，这是美国人绝对不能容忍的。小奥辩护称，国营保险公司也要放到市场上去与私营公司竞争，但美国人说：谁能竞争过国家？一句话，就把奥巴马堵回去了。对此，最为感同身受的，应该是中国的众多私企吧，是啊，谁能竞争过国家？

美国的医改博弈，从2009年就开始了，奥巴马的决心很大，他是把医改当成自己的旗舰政策予以推进的。在美国，各州相对独立，企业游弋市场，总统若不发动海外战争，其实并没有太多的事情可做。小奥也一样，他知道，如果把医改搞成，青史留名就不用愁了。他甚至放过这样的狠话：哪怕只干一届总统，也要实现医改成功。但事实上，小奥后来连任成功，他就更要行霹雳手段，以显菩萨心肠了。

共和党方面，反对的决心也是很大的，一度，还在议会会议上动用了“阻碍议事程序”来拖延法案的通过。这是美国政治的一大特色，在议会中居少数的派系，明知表决无胜算，就利用议事规则，无限期地轮流上台发言，拖时间，耗到法定会期结束，表决无以达成，他们就可以取得喘息再战的机会了。

以妥协换通过的惨胜

经与国会的反复斗争，奥巴马终于还是闯关成功，医改法案获得国会通过。实际上，3年前，奥巴马就签署了医改法案，当时他说：“在健康问题上，每个国民从此都将拥有基本的安全保障。”他有点太乐观了，共和党才不会善罢甘休呢，他们一路告到了最高法院，数十次发起反对，挖空心思，手段用尽，就想废止医改法案。

最后，反对势力取得了部分胜利，国营保险公司这一条，被从保险法案中剔除了。以妥协换通过，这种惨胜，是奥巴马不得不接受的现实，这也让他的医改成色大减。

进入2014年，奥巴马的医改落地了，开始正式进入实施阶段，据报道，已经有数百万人加入新医保，看起来势头不错，奥巴马似乎已经看到胜利的曙光。可是，从去年末开始，奥巴马力推的医疗保险网站事故频频，数十万人无法顺利注册。虽然这属于技术细节问题，但苍蝇不叮无缝的蛋，反对派难免就此大做文章，再兴风浪。而且，更关键的是，兆头不好，让小奥焦头烂额，道歉连连。

对于医改，奥巴马有非常良好的期待，希望未来十年，联邦政府可以节省支出1400亿美元，第二个十年，减少1.2万亿美元。希望总是好的，问题只在于，十年二十年之后能否实现，已经与奥巴马没有关系，美国说不定又换几茬总统了。endprint