个案管理在内科学及护理学的研究及临床应用

朱 丽刘晓芳

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001;2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000）

个案管理在内科学及护理学的研究及临床应用

朱 丽1刘晓芳2

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001;2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000）

目的：探讨个案管理在我国的应用情况及以后发展的前景。方法：翻阅有关文献，并结合自己的临床经验进行综述。结果：个案管理在慢性心力衰竭、腹膜透析和社区等方面都有研究，它的作用都是得到肯定的。结论：个案管理可以在我国应用，但需要探索一个适合我国的个案管理模式。

个案管理；临床应用；发展前景

在当今生物-心理-社会医学模式下，随着人口老龄化的加快和疾病谱的变化，健康照顾费用上涨，以及有限的健康照顾资源[1]，医疗体制缩短患者平均住院日，这就要求医疗护理服务不仅仅局限于住院期间，还需要出院后的康复服务，但由于我国民营医院和社区服务中心发展的不够完善，难以满足患者出院后对健康护理的需求。

个案管理是结合各医疗专业领域，系统地提供照护服务的管理[2]，它不仅可以满足患者住院时的需求，还可以满足患者出院后对健康护理的需求。个案管理虽然在我国是个新技术，但是在国外已经得到认可和应用，它是21世纪一种新的护理模式，需要研究和完善。

1 发展个案管理的必要性

（1）随着社会经济发展、人民生活水平提高和人口老龄化进程加快，高血压、肿瘤、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病正严重威胁着人民健康，成为目前重要的公共卫生问题[3]，2010年统计我国糖尿病患病率高达9.7%[4]，据美国NHANES数据显示1999～2004年美国 20岁以上人群中CKD患病率为16.8%，且CKD患者高血压患病率高达86.2%，远远高于普通人群。目前大多数医院实行的责任制护理，它最大的缺点是每天护士所管的病人可能不一样，这导致护士不能对病人的病情进行跟踪护理，和病人缺少沟通，由于排班的特点导致责任制和非责任护士服务意识降低[5]，这些都说明了，在未来，现在这种医护管理模式远远不能适应疾病流行趋势[6]。

（2）全国医疗费用的增长幅度已经大大超过居民收入增长水平，居民的医疗费用负担较重[7]。在慢性病的防控工作中，只有 20%的急症期和高危期患者需要临床专业治疗处置，其余 80%症状平稳者和健康人都是在卫生保健人员的指导下通过自我管理，自身采取积极有效的、有利于健康的措施，远离危险因素，保证正常的生活[8]。

（3）个案管理是一个充分合作的过程，这个过程包括了评估、计划、执行、协调、监督和评价来选择医疗服务，以满足患者的健康需求，通过多种交流和选择治疗条件而达到医疗服务高质量，其目的是为促进患者改善生活质量，减少住院天数，减少医疗资源的过度消耗，并提高患者和医疗专业人员的满意度。

综上所述，个案管理不仅可以满足患者在医院内的需求，它还可以满足患者在院外的需求，减轻经济负担，使医疗资源得到更有效的利用。

2 个案管理的作用

个案管理是Omaha系统的一个组成部分，Omaha系统分成三个部分：护理问题分类系统、护理干预分类系统、护理结果评定系统，它属于Omaha护理干预分类系统内容中其中的一个[9]。奥马哈系统有完整的问题分类系统、干预系统及结局的评价尺度，可以对患者进行不同时间点的评估，记录患者连续、完整的有关环境、生理、社会心理、健康相关行为的改变，使不同医院的医护人员和不同的健康服务团队详细、全面地了解到患者的病情及需要采取的护理措施，真正实现患者从医院到社区到家庭的延续[10]。而个案管理就是在 Omaha的基础上来对患者进行护理干预，改进医疗服务，提高护理对象自我护理的能力，帮助护理对象合理利用医疗资源[11]。

3 个案管理在我国的发展

3.1个案管理在临床上的应用

发达国家护理从业人员缺口大[12]，我国的护理人口更缺少，所以在我国个案管理还在研究阶段，大部分医院还没明确的实施。目前国内对于个案管理研究主要内容包括乳腺癌、慢性心力衰竭、糖尿病等，都取得了肯定的效果。李菁[13]等在 2型糖尿病患者社区个案管理的效果分析中，她采取一对一方式，定期预约患者，每例患者每周就诊 1次，每次干预时与患者共同制定自我管理方案，再次就诊时研究者根据前次记录内容，对患者再次进行评估及有针对性的指导，结果发现个案管理能够改善 2型糖尿病患者的血糖代谢和自我管理水平。邢唯杰[14]等在乳腺癌患者中使用了个案管理护理干预，并取得了较为理想的效果，改善患者的生活质量，尤其在生理、心理社会、与医务人员关系三个维度。而且在乳腺癌患者后续内分泌治疗阶段，应用个案管理模式可有效提高患者治疗依从性，从而降低疾病复发转移风险，延长生存期[15]。

3.2个案管理在护理教学的发展

总之，尽管由于流行病学调查尚缺乏结石成分及危险因素的资料，NAFLD相关肾结石的病生理机制也尚不十分明确，但是NAFLD患者内分泌紊乱导致尿液成分的改变为我们探讨其肾结石易感性的病生理机制提供了线索。生活方式的改变是目前NAFLD患者肾结石一级和二级预防的主要手段，但泌尿外科医生却很少关注肾结石预防领域的知识。关于NFALD的其他药物治疗是否可以有效地预防结石的形成，阻止结石的进程以及其作用机制仍需要进一步的研究探讨。

我国自1992年开展护理专业研究生教育以来，目前全国已有30余所院校招收护理硕士研究生[16]，且也有学校已经有了护理的博士学位授权点, 呈现出蓬勃发展的趋势。我国现在研究生培养存在这些问题：学科定位不准确，培养目标不统一；师资队伍参差不齐，力量相对薄弱；研究生临床实践心态欠佳，工作定位迷茫。护理个案管理者不仅需要扎实的护理专业知识，还需要卫生经济学、管理学、社会学等社会学科的相关知识，具有很强的沟通、协调和综合分析的能力[17]，但是国外已有很多院校在护理研究生中开展了个案管理的课程, 或护理个案管理资格培训项目，而且对于加强个案管理知识与技能的学习，国外护理界是达成共识的[18]。专业型护理研究生的培养目标是专科护士，这对我们护理研究生的教育有很大的启示，如果我国研究生培养中加入个案管理，我国的护理质量会得到很大的提高，护理研究生培养中存在的问题也会得到一些改善。护理研究生和博士生的就业方向也会扩大，这些高学历的人群会更愿意呆在临床，实现自己的价值，提高临床护理的能力和整体水平。

4 国内外个案管理发展差异的主要原因

4.1国内外教育的差异

4.1.1情感教育

国外护理教学方法是多样化的，如角色扮演、启发式、案例教学、情景模拟等方法，且许多教学方法中都开始注重学生情感因素的作用。这些方法可以提高护生的文化能力，最大发挥学生学习的主观能动性。澳大利亚教学方法是灵活的，上课时多由教师根据教学内容发放讲义，临床实习课采用一对一的方式指导学生，理论课常采用集中授课、分组讨论的形式[19-25]。而国内护理教学多为课堂讲授法，同时也有情景教学、角色扮演等，使学生上课觉得枯燥乏味，缺乏上课积极性和主动性。

4.1.2评判性思维

护理专业人才不仅需要具备扎实的护理专业知识和技能，更要具备创新能力和批判意识。我国护理教育在培养实用型人才的思想指导下，过于注意知识、技能的培养，忽略了思维的训练，这从一定程度上阻碍了护理人员个人潜能的发挥，导致了护士行为的机械性和思维的懒惰性[26]。而国外，1989年，美国国家护理联盟就一致通过将批判性思维教育作为评价护理本科教育质量的特殊标准。1993年，美国教育部要求所有大学生毕业时在批判性思维能力方面都应有显著的提高。

4.2护理人员的差异

4.2.1护理人员短缺

4.2.2护理人才培养的问题

护理高等教育发展缓慢，护士的学历层次仍处于低学历、低水平阶段，护士接受继续教育的机会太少，中等护理教育与90年代相比有滑坡现象，一些学校培养的中专毕业生思想素质和专业素质有所下降。在临床上，由于护士地位低，护理工作辛苦且责任重大，护士参加教育和培训的机会也少，使护理的理论知识缺乏。

4.3分工问题

美国把护理人员一共分为四级，助理护士相当于中国的护工，在注册护士指导下从事病人起居和卫生的护理；职业操作护士相当于中国的护士，在注册护士的指导下作初级护理工作以及执行注册护士所订的护理工作计划，例如：打针，给药，收集病人大小便及血液样本等技术性工作；注册护士相当于中国的护师，是整个护理工作过程的计划者、控制者。护理医生可从事部分医生的工作，例如病人入院前或初期查体，搜集病史等。这样就给不同级别的护理人员提供继续学习的机会和时间。而我国护理人员分为五级：护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师，但是在临床上她们的分工是没有多大区别的，这样各级别的护理人员就会缺少学习的动力，没有时间来搞学习和研究，这对我国进行个案管理是不利的。

还有比如酬劳、医院制度、国家政策等原因，使护理发展缓慢，也致使我国护理制度的改革缓慢。个案管理需要大量和高素质的护理人才来参加，美国护理学会[29]建议，个案管理者至少应用有注册护士的专业证书，以拥有硕士学位或先进临床管理技能的人员为佳。而我国国情和外国有明显的不同，这就需要我国要探索一个适合自己个案管理的模式。

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Case management of the research and clinical application in the science and nursing

Objective: To explore the application of case management in our country and the prospects for development. Methods: Through literatures, combined with his own clinical experience is summarized. Results: Its function that Case management in chronic heart failure, peritoneal dialysis and community studies is sure. Conclusions: Case management can be applied in our country, but it need to explore a suitable for the case management mode of our country.

Case management; clinical application; development prospects

R47

A

1008-1151(2015)12-0161-03

2015-11-12

朱丽（1988-），女，湖北襄阳人，广西中医药大学研究生，研究方向为内科学；刘晓芳（1964-)，女，广西桂林人，广西中医药大学附属瑞康医院科护士长，主任护师，从事内科临床护理和社区护士培训研究。