右美托咪定复合瑞芬太尼在纤维支气管镜引导下气管插管中的应用

段志祥 张文武

(运城市中心医院 山西 运城 044000)

一直以来，困难气道和困难插管都是麻醉医师经常遇到而又倍感棘手的问题。对此类患者如进行反复气管插管，极易引起咽喉及气道粘膜损伤和喉部水肿，吸入性肺炎也可能发生，更有甚者，患者可能因为缺氧而丧命。清醒插管常因患者应激而引起血流动力学的剧烈波动。因此临床上常用镇静镇痛药物，如丙泊酚、咪唑安定和芬太尼等以期达到抑制患者应激反应的目的，来完成较为安全的清醒气管插管。但是这些传统的镇静镇痛清醒气管插管所用的药物，具有镇静过度和呼吸抑制的作用，可能会导致本已存在困难气道的患者出现通气不足的风险性大大增加。因此寻找新型药物替代传统药物势在必行。右美托咪定具有镇痛，镇静的效应，可维持血流动力学稳定，抑制患者围术期应激反应，并对呼吸无明显抑制作用［1］。新型镇痛药瑞芬太尼具有起效迅速，镇痛作用强，消除快，作用时间短，是一个"超短效"的阿片类药。本研究旨在探讨右美托咪定复合瑞芬太尼在纤维支气管镜引导下对困难气管患者清醒插管的临床观察，评价该方案的可行性。

1.资料与方法

1.1 临床资料:选择麻醉前访视被评估为气管插管困难患者40 例，其中男、公斤，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准:有严重心肺系统疾患，体重指数＞30，难以合作的患者。所选患者均经医院伦理委员会批准并与患者签署知情同意书。

1.2 方法:患者均术前常规禁饮，禁食8 小时，入室后开放外周静脉，面罩吸氧(8L·min－1)。常规监测ECG，HR，MAP，SpO2，RR。所有患者均提前用利多卡因气雾剂行充分的口咽部表面麻醉及环甲膜穿刺2%利多卡因2ml 注射，气管导管上用奥布卡因凝胶涂抹润滑备用。随机分成两组，每组20 例.右美托咪定组(D 组)和丙泊酚组(P 组)，D 组给予右美托咪定，以1ug·kg－1 泵入10min;P 组给予丙泊酚1.5mg·kg －1 泵入3min。两组均同时给予瑞芬太尼(以0.5ug·kg －1 泵入3min)，输注结束后立即行纤维支气管镜引导下经口气管插管。以上两组患者行纤维支气管镜均由同一有经验麻醉医师操作，插管成功后观察5min。再行常规麻醉诱导与维持。

1.3 检测指标:(1)观察入室时(T1)，给药结束时(T2)，插管时(T3)，插管完成后即刻(T4)，插管完成后1min(T5)，插管完成后5min 后(T6)的HR，MAP，SpO2，RR(2)插管期间不良反应发生情况:呛咳，恶心，躁动，插管知晓等。

1.4 统计方法:采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数 ± 标准差(±s)表示，组内不同时间点比较采用重复测量数据方差分析，组间比较采用t 检验。计数资料比较采用X2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者在年龄，体重，性别，年龄和插管时间等一般资料差异均无统计学意义。T1，时两组患者HR，MAP，SpO2以及RR 差异无统计学意义。与T1 时相比较，T2 － T6 时两组HR，MAP，SpO2均明显降低(P〈0.05)。与P 组比较，D 组T2 ，T5，T6 时的HR 明显减慢(P〈0.05)T2，T4，T5 时，MAP，SpO2明显升高(P〈0.05):T2，T3，T4，T5，T6 RR 明显增快(P〈0.05)(表格1)。

D 组患者呛咳，恶心，躁动以及插管知晓率明显低于P 组(表格2)。

表格1 两组患者的血流动力学比较(±s)

表格1 两组患者的血流动力学比较(±s)

T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR(次/分) D 组 20 74.2±6.3 57.4±4.5ab 71.3±4.1ab 70.1±4.2ab 69.5±3.8ab 63.9±5.0指标 组别 例数ab P 组 20 75.1±7.5 61.7±5.3a 67.3±5.4a 68.1±5.7a 75.4±4.3a 69.4±4.7a MAP(mmHg) D 组 20 110.2±13.1 90.7±7.1ab 86.3±7.3ab 88.1±8.3ab 84.1±7.1ab 83.5±6.9 ab

续表

表格2 两组患者的插管反应变化情况比较［例(%)］

3.讨论

近几年来右美托咪定被大量运用于临床麻醉工作中，它是一种高选择性、高效的α2 －肾上腺素受体激动剂。麻醉前静脉注射该种药物可以明显减弱喉窥喉和气管插管所引起的应激反应，减少丙泊酚及阿片类药物的使用量［1－2］。同时又有研究证实，右美托咪定对呼吸抑制轻微，它的影响主要表现在静息分钟通气量的降低，右美托咪定镇静的可控性也更好，因而是一种安全又有效的困难气道插管诱导药物［3－4］。而丙泊酚呈剂量依赖性呼吸抑制，当与阿片类药物合用会增加长时间呼吸抑制的情况发生［5］。新型镇痛药瑞芬太尼具有起效迅速，镇痛作用强，代谢有其特异性，作用时间短，消除快，同时也不依赖于肝、肾功能，是"超短效"的阿片类药，其有作用终止与输注时间和剂量无明显关系的特点，术毕患者在停止输注10 分钟左右自主呼吸便可恢复，不影响术后的苏醒，这样就为困难气道患者行清醒气管插管时提供足够的镇痛和良好的麻醉可控性［5］。

困难气道是指可能对气管插管及麻醉后维护气道通畅造成困难的各种临床情况，包括面罩给氧困难以及直接喉镜下气管内插管困难。临床麻醉中如遇到困难气道时，如果处理不恰当，就极易出现缺氧、喉痉挛、心律失常及心跳骤停等严重并发症。ASA 处理气道困难专题小组的研究认为术前充分了解气道病史和体检，给予全方位评估，并做好病人和器材两方面预先准备，对困难气道的处理可能有良好的效果［6］。目前的手段可借用喉罩，光棒，纤支镜，逆行导丝或者通过气管切开等方式，尽量保留自主呼吸进行清醒气管插管，防止可预料的困难气道变成急症气道，其中纤支镜引导下清醒气管插管是近些年发展起来的一种插管方式［7］。但是，清醒气管插管的刺激性会引起血流动力学的剧烈变化，对一些如有心脑血管方面基础疾病的患者，往往会造成心脑脏器的负担，甚至引起意外死亡［4］。因此一方面需要麻醉者操作技术熟练轻柔，另一方面需要对病人实行气道的充分表面麻醉，并且在气管插管前给予适当的药物对患者应激反应进行抑制。

本观察结果显示，给药后D 组HR 有不同程度的降低，考虑是右美托咪定的抗交感作用。P 组HR 也有降低，应当是丙泊酚对心肌的抑制作用。两组患者在给药后至插管完成后血压均较入室和给药前均降低，P组较D 组更为明显。当快速给予1ug·kg －1 右美托咪定可引起一过性的血压升高，但这种反应会很快减弱，血压会稳定在一定的水平，波动度较小。而P 组在给药后以及插管后，血压波动度较大。由于右美托咪定的镇静催眠作用是在中枢的蓝斑核［8］，类似于正常睡眠途径，D 组患者无明显的呼吸抑制，SpO2及RR 波动较小，可安全的用于困难气道患者的清醒插管。而P 组患者丙泊酚作用特点呈剂量依赖性的呼吸抑制，当与阿片类药物合用时会增加呼吸抑制的机率，P 组SpO2及RR 波动较大。D组在插管的过程中呛咳，恶心，躁动的发生率比P 组明显减低。考虑除了表面麻醉和瑞芬太尼提供的镇痛外，主要与右美托咪定所具有的良好镇静镇痛有关。

总之，右美托咪定复合瑞芬太尼在纤维支气管镜引导下对困难气管患者行清醒插管是安全有效的。与丙泊酚复合瑞芬太尼相比，右美托咪定复合瑞芬太尼可提供更为稳定安全的插管环境。

［1］ Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et al.Effect of Dmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation:perioperative haemodynamics and anaesthetic requirements［J］.Drugs Res Dev，2006，7(1):43.

［2］ 徐雪，梁治，董秋月，等.右美托咪定对困难气道患者经鼻插管应激反应的影响［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(12):1235 －1236.

［3］ Jooste EH Ohkawa SSun LS Fiberoptic intubation with Dmedetomidine in two children with spinal cord impingements［J］.Anesth Analgesia，2005，101(4):1248.

［4］ 王前，王天龙，吴岚，等.右美托咪定用于困难气道患者纤维支气管镜清醒气管插管的临床观察［J］.实用药物与临床，2013，16(7):569 －571.

［5］ 吴隆延，薛庆生.右美托咪定复合瑞芬太尼在纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2013，29(2):166 －168.

［6］ 刘鲲鹏，宋洁，刘前进.ASA 2013 年困难气道管理指南解读［J］.临床麻醉学杂志，2013，29(9):932 －934.

［7］ 中华医学会麻醉学分会.困难气道管理专家共识［J］.临床麻醉学杂志，2009，25 (3):201 －202.

［8］ 郝静，马正良.α2 －受体激动剂在围术期中的应用进展［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2010，31(3):26.