肺癌合并糖尿病病人围术期饮食指导需求及干预效果研究

冯 亮，陈 娟

肺癌合并糖尿病病人围术期饮食指导需求及干预效果研究

冯 亮，陈 娟

[目的]了解肺癌合并糖尿病病人对围术期饮食指导的需求,以加强对合并糖尿病的肺癌病人饮食健康教育。[方法]选择收治于我科的肺癌合并糖尿病病人100例,采用自制问卷调查病人对饮食指导需求,并给予个体化饮食指导,饮食指导前后评价病人及家属对糖尿病相关知识的掌握情况。[结果]病人希望通过多种途径获得糖尿病饮食知识,其中“医护人员指导”选项高达93%；术前病人的糖尿病饮食知识十分缺乏,其中以“每日热量需求”和“按份食物交换方法”方面的掌握情况最差,而对于糖尿病药物服用则有比较好的掌握度；接受饮食指导后,病人对自身标准体重计算的知道率从14%上升到65%,对自身每日所需总热量的计算知道率从2%上升到11%,一知半解率从21%上升到56%；出院前病人对肺癌术后糖尿病饮食知识掌握程度处于中等水平。[结论]对病人个体化的饮食指导可提高病人和家属对于饮食指导具体内容掌握程度,但有待加强。

肺癌；糖尿病；围术期；饮食指导

随着社会的发展,大气污染日益严重,肺癌的发生率逐年升高,已成为导致死亡的重要原因[1]；随着经济的发展及生活方式的改变,糖尿病的患病率也明显上升,肺癌合并糖尿病病人也日益增多[2]。肺癌的首选治疗方式是手术,虽然现代胸外科手术使用胸腔镜越来越多,但手术中胸壁创伤以及术后各种监护管道和引流管导致肺癌病人术后比其他外科术后病人的恢复更缓慢、更复杂[3]。而当肺癌合并糖尿病时,由于肺癌手术创伤大,使神经内分泌系统应激性释放多种激素,如胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素及生长素等,它们直接或间接拮抗胰岛素作用,加重糖尿病病情[4]。另外由于糖尿病病人抗感染功能下降,还可引起代谢障碍,使蛋白质合成减少,组织能源不足,妨碍细胞修复,不利于手术创口愈合[5]。此外,炎症因子(如白细胞介素1、肿瘤坏死因子等)过度释放,血管加压素、泌乳素等水平升高,导致糖原分解增多、肝糖输出增加及糖异生作用增强,进一步加重糖代谢紊乱[6]。因此协助肺癌合并糖尿病病人术后恢复十分重要,而且是复杂而棘手的课题。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013年6月—2014年4月收治于我科的肺癌合并糖尿病病人100例。纳入标准:①肺部肿瘤手术合并2型糖尿病；②具有完整认知能力；③无精神疾病,自愿参与。

1.2 方法

1.2.1 采用自制问卷调查 调查问卷分两部分:第一部分问卷对术前已知肺癌合并糖尿病病人进行关于饮食健康指导需求的调查,问卷包括一般资料(性别、年龄、文化程度等)和对糖尿病饮食知识的知晓程度(是否得到过糖尿病饮食知识的系统教育、希望获取饮食知识的途径、标准体重的计算、食物的选择、餐次的分配等)。第二部分问卷在出院前对病人及其家属进行肺癌术后糖尿病饮食的掌握程度进行评价。饮食指导前后病人对糖尿病饮食知识的掌握情况差值乘以100%为变化率。

1.2.2 饮食宣教 在第一部分的问卷调查后,针对性地对病人及其家属进行个体化的肺癌合并糖尿病的饮食宣教,宣教内容根据2010中国糖尿病医学营养治疗指南改编,包括术后食物的选择、饥饿感的应对、标准体重的计算及总热量的计算等。另外还向病人及其家属提供术后糖尿病食谱建议和烹饪建议。

1.2.3 统计学方法 应用χ2检验进行统计学分析。

2 结果

2.1 一般资料 100例病人中,男33例,女67例；年龄61岁～77岁,平均68.2岁；所有病人入院前已被诊断为2型糖尿病；文化程度:小学及以下16例,中学66例,专科及以上18例；接受过糖尿病饮食知识系统教育39例,未接受过糖尿病饮食知识系统教育61例。

2.2 病人希望得到糖尿病饮食知识的途径 病人希望通过多种途径获得糖尿病饮食知识,其中“医护人员指导”选项高达93%,反映了病人强烈希望与医护人员通过面对面沟通来获得指导。见表1。

表1 病人希望得到糖尿病饮食知识的途径(n=100)

2.3 术前病人对糖尿病饮食知识的掌握情况 术前病人的糖尿病饮食知识十分缺乏,其中以“每日热量需求”和“按份食物交换方法”方面的掌握情况最差。而对于糖尿病药物服用则有比较好的掌握度。见表2。

表2 术前病人对糖尿病饮食知识的掌握情况(n=100) 例(%)

2.4 饮食指导前后病人对自身标准体重计算和自身每日所需总热量的了解程度比较 接受饮食指导后,病人对自身标准体重计算的知道率提高，详见表3。

表3 饮食指导前后病人对自身标准体重计算和自身每日所需总热量的掌握程度比较 例(%)

2.5 饮食指导后病人对肺癌术后糖尿病饮食知识掌握程度的得分情况 100例病人中,85分以上10例,70分～84分47例,60分～69分43例,平均得分70.71分,处于中等水平。

3 讨论

3.1 病人糖尿病饮食相关知识普及欠缺,希望多途径获得相关知识信息 国内外相关文献显示,目前国际上糖尿病的治疗方案已十分成熟,而饮食疗法是公认治疗方案中不可或缺的一部分[7]。而在临床工作中发现,大多数胸外科手术病人缺乏糖尿病饮食知识,本研究结果显示,即便在术前已被证实患有糖尿病,仍有61%的病人从未接受过系统的糖尿病饮食教育,尤其在饮食治疗上存在种种误区,同时对膳食三大营养素比例不清楚,未掌握或了解基本的糖尿病营养知识,更谈不上能制定饮食计划和膳食结构,这些均造成病人对饮食治疗方案的不理解,势必会影响病人的饮食行为[8],导致血糖控制不理想,使饮食疗法的优势难以体现。

饮食疗法的基础是计算自身体重后得出每日所需热量值,然后给予合理的餐次和营养素的分配以及合理的食物选择。因此标准体重和每日所需热量的计算是饮食疗法实施的基础[9]。本研究发现，进行饮食指导前病人对相关知识了解很少,仅14%和2%的病人表示知道；饮食指导后情况好转,知道率明显升高。同时由于个体化的宣教及指导,病人自我管理的能及意愿将得到很大提高[10],能在积极配合治疗同时根据血糖水平摸索适合自己的饮食规律,调整自身饮食,病人的主动性增强。说明糖尿病饮食宣教有显著的作用,对病人而言可谓雪中送炭。

另一方面通过对回收问卷进行分析和总结,了解到病人对糖尿病饮食知识十分渴求,尤其希望通过与医护人员面对面的交流获得指导。这提醒我们在日常工作中应尽力做好饮食宣教,对病人的疑问应积极及时解答。

3.2 肺癌合并糖尿病病人对糖尿病的饮食知识掌握欠佳 尽管结果显示饮食指导提升了病人对糖尿病饮食的认知程度,但不论是指导前还是指导后,总的来看病人对于糖尿病饮食知识的掌握程度欠佳,出院前病人的得分也仅处于中等水平,大多数病人对肺癌术后糖尿病的饮食知识掌握并不理想。这可能是由于这些病人虽被确诊患有糖尿病,但在术前病情大多处于良好的控制中,也不是其健康威胁的核心问题,没有引起病人足够的重视。病人不清楚糖尿病病情对肺癌术后的康复会产生影响,也不了解由于开胸手术创伤大,术前紧张焦虑、恐惧、抑郁情绪,不良的心理可导致血糖波动,影响血糖的控制,导致手术延期,术后并发症增加,加上手术创伤、麻醉及术后疼痛等应激情况均可造成胰岛素拮抗激素[6],加重糖尿病病情,因此较多病人缺乏主动获取和掌握知识的动力。

3.3 饮食宣教亟待改进 糖尿病饮食指导可以有效帮助病人对食物进行选择,注意餐次的分配,提高遵医的自觉性,自觉地采取有利于健康的饮食方案[11]。在宣教的过程中发现,许多病人普遍通过完全不吃或少吃某些食物来控制血糖,难以根据个人情况并结合自己的病情去调整饮食结构。大多糖尿病病人对糖尿病饮食的认识存在误区,据研究表明,52.00%病人认为饮食控制就是控制主食,许多病人认为不吃或少吃主食,血糖就会控制得很好,46．00%的病人认为糖尿病病人不能饮酒,33．50%糖尿病病人对膳食三大营养素比例不清楚[12]；家属认为手术损伤较大,需要进补而加大热量和营养的补充,不能完全遵循术前给予饮食指导。尽管在饮食指导后相关知识知晓程度明显上升,但仍有明显的不足。病人对于自身每日所需热量计算的知道率也仅有11%,而大多数人还是一知半解；结果还显示饮食指导对于病人掌握自身标准体重计算和自身每日所需热量计算的效果截然不同,这可能是因为计算方法和过程比较复杂,而部分病人文化程度较低,接受能力不高。由于标准严格、计算麻烦、限制过多,糖尿病饮食疗法受病人依从性限制,容易半途而废。另有研究经多因素分析得出,性别、年龄、文化程度、体重指数、饮酒、接受过饮食教育、定期到医院复查糖尿病、定期自我监测血糖是影响糖尿病病人遵循饮食控制的独立影响因素。而女性比男性病人更易遵循饮食控制方案[13]。鉴于以上情况,应加强糖尿病饮食知识掌握度的评估,积极探索更加个体化的饮食指导方案,有针对性地进行宣教,提高病人自我管理能力的主观能动性[14]。对于一些源于传统习俗或理念的错误观念应及时纠正,同时注意使用更易于病人接受的方式方法。在术前不仅要加强对合并糖尿病病人进行饮食指导,对于长期或经常照顾病人的家属也要进行系统的糖尿病饮食指导,医护人员帮助病人学习、了解相关知识,确保其正确理解、掌握,并在日常生活中加以落实。最终使病人术后得到理想的饮食，既能提供组织修复和切口愈合的热量和营养,又不会引起血糖过高而影响术后切口的愈合和并发症的发生。

4 小结

糖尿病是代谢紊乱疾病,其本身就有许多并发症,手术的应激也会使糖尿病加重,肺也是糖尿病的靶器官[15],糖尿病会影响肺癌术后的康复,所以肺癌合并糖尿病病人的饮食指导应引起足够的重视。作为知识的传播者,医护人员有义务激发病人及其家属的学习兴趣,通过食物模型、食物交换份数、饮食推算卡、饮食处方等宣教工具向病人提供血糖管理的资源,以统一、规范、标准的内容对临床病人进行宣教,建立糖尿病饮食标准化的教育模式[16],同时不断探索更有效的传播方式。这也是提高病人生存质量、减少病人医疗开支、减轻病人家庭负担所必须做的。

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(本文编辑孙玉梅)

Study on demands of lung cancer patients complicated with diabetics to preoperative diet guidance and its intervention effect

Feng Liang，Chen Juan

(Affiliated Chest Hospital of Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200030 China)

上海交通大学附属胸科医院科技发展基金,YZ13-H19。

冯亮,护师,本科 ,单位:200030,上海交通大学附属胸科医院；陈娟单位:200030,上海交通大学附属胸科医院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.023

1009-6493(2015)04A-1225-03

2014-08-26;

2015-01-06)