异地就医即时结算现状及其建议

□文/李鹏飞

（中国科学院大学计算机与控制工程学院云计算与智能信息处理实验室 北京）

一、引言

随着当前经济的快速发展和人们物质生活水平的不断提高，人们对于医疗保险服务水平的要求也越来越高，尤其是各地发展的差异化而导致的医疗服务水平的差异性，导致异地就医服务成为部分地区参与就医的主要形式之一。所谓异地就医即时结算，是指医疗保险经办机构为参加医疗保险的人员在参保地以外的省市就医时，提供的异地医疗费用及时报销服务。根据国家卫计委官网消息，国家卫生计生委、财政部近日联合印发意见，2015年将依托国家新农合信息平台，选择部分统筹地区和定点医疗机构开展跨省就医费用核查和即时结报试点。到2020年，全国大部分省区市要在具备条件的定点医疗机构开展跨省就医直接结报。

要实现跨省就医即时报销，当前面临多方面的难点，例如：各省之间还没有实现医保信息互联互通；基本医保统筹层次低，大多以县市一级为统筹单位，普遍没有建立省级结算中心；医保报销范围和报销比例各地存在较大差异，等等。本文从我国医疗保险现状出发，通过对当前异地就医即时结算现状分析，从政策以及技术实现等方面提出相关意见建议。

二、当前异地就医即时结算现状

目前，根据医疗政策的不断完善，据人力资源和社会保障部公布的数据显示，截至2011年，共有27个省份启动省内异地就医直接结算，25个省份开展跨省直接结算。2014年7月24日，国务院办公厅发布《关于印发深化医疗卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》，通知中要求“选择在部分省份试点，探索建立跨省异地就医即时结算机制”。据初步统计，截止到2013年底，职工医保、居民医保基本实现了市（地）级统筹，通过实现省内联网，基本实现了省内异地就医即时结算，并有部分省份之间，通过省级协调、参保地和就医地协商的办法，实现了点对点的联网即时结算，从而解决了两省之间流动人员的跨省就医的即时结算问题。而随着网络技术的不断发展和信息技术的不断革新，全国劳动保障专网已经实现了全国范围的部省连通，省市联网已完成90%以上，并且随着社保卡的推广普及，实现异地就医即时结算的信息化渠道已经初步成型。2013年12月13日人社部在全国23个省份已经支持省内异地就医卡结算的基础上，将推荐全国跨省异地持卡就医即时结算。

早在2009年，国务院就在发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出了“做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务”。而上海也在这一段时期内首先实现了与杭州、嘉兴、湖州、镇江等跨省地区医保联网。2011年，广州和成都两个城市也实现了在对方城市就医可以异地报销，实现了跨省城市之间的异地就医即时结算。按照国家部署，2015年初步实现跨省医疗费用异地即时结算。

尽管在政策和技术上已经为异地就医即时结算服务的落实提供了前提条件，但是实现全国联网的异地就医即时结算服务还存在很多困难，例如：医保信息系统发展的不平衡和不够完善；各地区，尤其是跨省份的报销标准不一致，涉及到起付线、自付比例、封顶额度、基本诊疗项目、医疗服务设施和基本医疗保险用药范围等；医保信息保障缺乏系统性；各地利益平衡问题和大中城市就医压力问题。

目前的异地就医结算模式存在多种，但总体来说可以归纳为以下五种：

（一）医保机构间委托代理模式：即参保地社保经办机构委托就医地社保经办机构代为办理异地就医人员的医疗费用报销。这种模式有利于解决异地就医人员多次往返两地的麻烦，但是在信息流上没有实现共享，只有在两地双方都有需求时可以适用。

（二）“点对点”异地定点联网结算模式：即参保地社保经办机构与统筹地区外的医疗机构签订服务协议并联网进行结算的模式。这种模式无需参保人垫付医疗费用，但是对于医疗结构有明确的规定，对于异地人员分布广的问题无法解决，并且投入成本较高。

（三）办事处模式：是一种比较特殊的异地就医结算模式，是指就医地针对一类比较特殊人群专门成立部门进行处理的模式。这种模式是为了解决一些特殊人员的异地就医所特殊建立的模式，存在一定的局限性。

（四）交换平台模式：即搭建专门的枢纽平台，各地的社保机构和定点医疗机构只需要和这个平台对接，就能满足参保人异地就医的需要。这种模式可以实现区域内系统间业务协同，实现区域内就医信息、业务处理信息、费用结算信息的数据存储及交换，从而解决异地就医人员奔波两地报销的麻烦，适用于中央或省级平台。

（五）子系统潜入模式：即参保地的社保机构建立异地就医子系统，采取“参保地政策、就医地管理”的业务模式为异地就医人员提供即时结算服务，其中，异地就医子系统是指“参保地报销比例、就医地报销目录、两地不联网”。这种模式所采取的业务模式为异地就医人员提供即时结算服务，其必须在两地报销目录匹配程度高的情况下才可适用。

根据目前这五种异地就医计算模式的适用条件，以及当前异地就医即时结算服务的现状，要在全国范围内实现跨省异地就医即时结算，必须从政策、结算模式和技术上提供多方面的支持。

三、异地就医即时结算实现研究

根据目前异地就医即时结算的现状，以及国家当前的发展趋势和对医保行业的政策扶持力度，异地就医即时结算工作实施的总体思路可以概括为：政策先行，完善市级统筹，规范省内异地就医结算，推进跨省异地就医结算，着眼城乡统筹，以异地安置退休人员和异地住院费用为重点，依托社会保险信息系统，分层次推进异地就医结算服务。具体实施有以下几个方面：

（一）异地就医即时结算服务关系民生、关系本地人才的去留，甚至关系到本地经济和居民生活幸福指数的一项重要因素，因此要将该项工作的执行和监督情况提升到更高的等级，从各级领导层面要对该项服务工作的落实切实督促执行，在具体工作实施过程中，要遵循国家对于异地就医即时结算方面的指导原则、工作重点和时间表，明确实现全国医保联网的技术路径，又要切合实际，制定相应的阶段目标，为各项工作的具体实施储备相应的政策条件和技术支持。

（二）对现有政策和设施的修改和完善要考虑提升到异地就医即时结算服务的最高层面。分层次推进并实现异地就医即时结算，即首先完善省内统筹，以实现省内跨地市的异地就医费用能够即时结算，在基金统筹、筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化方面要做完善，对于省级异地就医平台的工作流程、医保技术标准库以及结算标准要有统一的规范要求；其次要实现跨省异地就医即时结算，将省级异地就医平台与国家级异地就医平台相连，经过统一的接口转换，实现省与省之间的医保信息在国家级异地就医平台的协调转换下，能够直观的进入到对方的医保信息系统中，实现双方的信息交互、费用报销标准的核实与最终异地就医即时结算的执行。

（三）要实现跨省异地就医即时结算，需要省与省之间的信息流、资金流、业务流的畅通互联。根据国务院及国家相关职能部门的意见和要求，积极推进跨省医保费用即时结算工作，具体需要以下几个方面的工作：一是由国家职能部门带头、各省级、地市级职能部门协调配合在全国范围内进行评估，对省内以及跨省异地就医即时结算工作进行一次深入的、全面的调研评估，省级职能部门要把握省内目前工作的难点和重点，国家级职能部门要将各省级部门的反馈信息汇总，既要综合考虑，又要因地制宜，增强推进工作的针对性；二是完善和健全流程和制度，流程和制度能够明确规定异地就医即时结算的工作顺序，将职能和责任明确化，根据实际情况及时调整；三是建设国家级异地就医平台，平台要为各省级异地就医平台提供标准接口，允许省级异地就医平台的功能差异化，要求省级异地就医平台的数据标准化，平台规定对实际工作所涉及到的各类制度和方法程序化，形成一套完善、切实可行的执行标准，对医保信息系统中的各类数据制定统一的编码规范，以此保证跨省信息、业务、资金等流通顺畅。

（四）集中解决当前省级异地就医平台在硬件设施和软件系统上的差异性，对五种异地就医结算模式取长补短，通过建设国家级异地就医平台，提供统一、规范的业务流程和系统接口，充分发挥当前网络化、信息化和标准化的资源优势，在各级异地医保平台的调整实现中，可以通过“目录字典、规范接口、Z型转换”的设计思路，解决省级异地就医平台的差异性。“目录字典、规范接口、Z型转换”是根据国家在安置异地就医即时结算方面的要求和意见，结合当前各级医疗系统的统筹层次和网络建设情况，在不在增加各级异地就医平台升级维护费用的前提下，从而实现省内、省外异地就医即时结算。“目录字典、规范接口”即统一医保经办机构与定点医疗机构之间的医保目录编码和接口规范“，医保目录编码”即医保目录的项目编码，“接口规范”即定点医疗机构与医保经办机构的交易接口规范。设计思路：关于“医保目录编码”鉴于目前医疗保险统筹层次的现状，医保目录项目编码分二级设置，由部里统一制订医保目录项目一级编码，医保目录项目二级编码由各统筹地区现行项目编码升位加上行政区划代码组成（保证二级编码的唯一性），各统筹地区的医保经办机构负责本统筹地区的二级项目编码与一级项目编码的对应工作。关于“接口规范”，即规范定点医疗机构上传给医保经办机构的数据接口，由部里根据各地区实际情况制订统一接口规范，新接口规范的主要特点是收费项目编码包括两个，即一级编码和二级编码，定点医疗机构在与医保经办机构的交易中仍然使用二级编码，即本统筹地区的项目编码，这样做的主要优点是对统筹地区的医疗保险系统改动较小，保证工作平稳运行。具体实现包括：建立医保目录项目目录字典、规范各项信息数据接口、依照目录字典进行相应的编码、各级异地就医平台升级目录库并调整接口规范、依托目录字典实现“Z型转换”。

四、结论

由于当前各地经济发展和异地就医系统平台发展的差异性，实现异地就医即时结算是一项长期而艰巨的工作，需要从制度政策、平台建设等方面采取综合措施加以解决。既要做到全面统筹，又要照顾到当地的实际情况，通过“以点带面”的发展趋势，最终实现全国范围内的异地就医即时结算，让参保人在合理的规章流程下享受异地就医服务，真正的做到对全国范围内的优秀医疗服务共用。

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