电视胸腔镜辅助治疗恶性胸腔积液疗效分析

赵爱国 孙明飞 张筱杨 卜一多

(1.河南大学第一附属医院 乳腺甲状腺肿瘤外科 河南 开封 475000;2.第四军医大学 陕西 西安 710032)

恶性胸腔积液常见于恶性肿瘤晚期及恶性肿瘤胸膜转移的患者，出现进行性呼吸窘迫、胸痛等症状，导致患者日常体力活动受限，生活质量明显下降。而目前保守治疗，如反复胸腔穿刺或胸腔闭式引流并化疗药物胸腔灌注方法等疗效较差，且短期内易复发，缺乏安全、有效的方法。本研究对2009年8月至2014年8月采用电视胸腔镜技术诊治的102例恶性胸腔积液患者进行分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 102例患者中男78例，女24例，男女比例约为3∶1。年龄28～80岁，中位年龄50～65岁。病史2周～12个月，均有不同程度的呼吸窘迫症状。单侧胸腔积液99例(97.06%)，双侧胸腔积液3例(2.94%);大量胸腔积液38例(37.25%)，中等量胸腔积液64例(62.75%)。102例患者行胸腔穿刺抽液38例，平均抽液4次，抽液量410～620 ml;行胸腔闭式引流55例，引流时间1～12 d，平均日引流量380 ml。

电视胸腔镜手术标准:①均有不同程度的呼吸窘迫症状，计算机胸部断层摄影提示有中等量及以上的胸腔积液者;②反复胸腔穿刺或胸腔闭式引流等非手术治疗效果较差，且短期内复发者;③能耐受气管插管全身麻醉、单肺通气者。

患者生活质量评判采用美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)评分标准Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法):1分15例(14.71%)，2分32例(31.37%)，3分52例(50.98%)，4分3例(2.94%)。

1.2 手术方法 将患者置于标准后外侧胸部侧卧位，全麻下双腔气管插管，单肺通气。确定合适的切口引流胸腔积液位置，常位于患侧胸壁腋中线6、7肋间和腋前线3、4肋间及腋后线5、6肋间，长约1 cm。电视胸腔镜进入观察，了解胸腔粘连情况，有无胸膜增厚和结节，钝锐解剖分离粘连带，使胸腔积液充分引流排出，促进患侧肺复张;针对可疑病灶活检手术，术中快速冰冻病理检查，明确诊断;胸腔镜引导下均匀喷洒滑石粉4～5 g，再次充分膨胀肺(30 mm Hg最大气道压力)证实没有漏气后行胸膜固定术;患侧胸壁腋中线6、7肋间留置32号胸管并固定，胸腔闭式引流4 h后重新开放。电视胸腔镜手术后，确保没有漏气，患者在意识清醒下能够咳嗽。术后胸腔引流液＜100 ml/24 h，且胸部X线证实肺复张后拔除胸管。

2 结果

102 例患者中肺腺癌37例，肺鳞癌23例，乳腺癌肺转移21例，未分化癌15例，转移性癌4例(包括食管癌、贲门癌、胃癌、甲状腺癌术后)，恶性胸膜间皮瘤2例，诊断率100%。无死亡及胸腔感染病例。术后99例胸腔引流液＜100 ml/24 h，且胸部X线证实肺复张后拔除胸管;3例患侧肺未复张完全，带管出院。6例术后出现胸痛不适，发热达38.0℃以上，对症处理缓解;1例术后出现复张型肺水肿，通过机械通气处理后缓解。随访3～24个月，中位生存期11.5个月，患者呼吸窘迫、胸闷不适症状明显缓解或改善，提高了生活质量。

疗效参照世界卫生组织(WHO)制订的癌性胸腹水疗效判定标准分为4级:完全缓解(CR)58例(56.86%);部分缓解(PR)41例(40.20%);无效(NR)3例(2.94%);有效率(CR+PR)达99例(97.06%)。ECOG评分标准:1分29例(28.43%)，2分48例(47.06%)，3分23例(22.55%)，4分2例(1.96%)。

3 讨论

恶性胸腔积液是临床上恶性肿瘤发展的晚期阶段，最常见于肺癌及乳腺癌胸膜转移的患者，约占75%［1］;本组102例患者中肺腺癌37例(36.27%)，肺鳞癌23例(22.55%)，乳腺癌肺转移21例(20.59%)。恶性胸腔积液常见的来源是由于转移性恶性疾病导致胸膜毛细血管的渗透压增加，胸腔渗出液增多所致;另外，纵隔淋巴结肿大、淋巴管受阻等原因，引起体液积聚于胸腔也是最重要的机制来源。恶性胸腔积液常导致患者进行性呼吸窘迫、胸痛等症状，患者日常体力活动受限，生活质量明显下降;且提示预后不良，相关报道生存时间约3～12个月［2］。传统保守治疗方法，如反复胸腔穿刺或胸腔闭式引流并化疗药物胸腔灌注方法等疗效欠佳，且短期内易复发。目前，采用电视胸腔镜手术是首选。它可以很容易实现胸膜和肺部活检，被用来作为一种诊断兼治疗的方法。研究结果表明，胸腔镜手术对于肺和胸膜疾病敏感度是89%，并发症的发生率为5%～10%［3］。这种方法可以安全地应用于呼吸功能受限恶性胸腔积液患者，减少手术创伤，加强对肺功能的保护，可以很大程度上减少肺水肿发生的可能。电视胸腔镜引导下采用滑石粉胸膜固定术可以将滑石粉均匀喷洒至脏壁层胸膜的各个位置，有效防止恶性胸腔积液复发，使患者进行性呼吸窘迫、胸痛等状况得到治疗缓解。这是电视胸腔镜手术的主要优势，无论是在诊断方面和治疗方面均具有显著价值。研究报道，采用滑石粉胸膜固定术治疗恶性胸腔积液，有效率达81%～100%［4］。动物试验表明，滑石粉对胸膜发生的化学刺激反应可以使其纤维化和产生肉芽肿，从而导致胸膜腔粘连牢固［5］。因此，电视胸腔镜引导下采用滑石粉胸膜固定术是治疗恶性胸腔积液的首选。

本组102例行电视胸腔镜下胸膜固定术，3例带管出院原因是胸腔积液病史时间长，肺部病变导致胸膜明显增厚，脏壁层胸膜无法粘连牢固。相关报道表明，每次使用滑石粉＜5 g者，不易发生呼吸衰竭症状［6］。本组使用滑石粉剂量在4～5 g，无死亡和胸腔感染病例;6例术后出现胸痛、发热症状，可能由滑石粉产生的炎症反应引起［7-8］。1例出现复张型肺水肿，经机械通气处理后缓解［9-10］。为防止术后复张性肺水肿发生，应注意:①对于大量恶性胸腔积液者，术前应先行胸腔穿刺抽出部分积液［11-13］;②术中双腔气管插管患侧间断通气，且不过度通气［14］;③术后缓慢复张患侧肺，并预防性应用地塞米松10～20 mg和速尿20 mg［15］。

恶性胸腔积液的患者，尤其是反复胸腔穿刺或胸腔闭式引流等保守治疗而疗效欠佳的患者［16］，可以采用电视胸腔镜下胸膜固定技术提高患者生活质量，减少并发症，是一种有效的诊断和治疗模式。

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