腹腔镜与开腹手术治疗早期宫颈癌的近远期临床疗效比较

姚有娣，王丹凤

(桐庐县妇幼保健院，浙江 杭州，311500)

既往宫颈癌多采取开放性广泛子宫切除联合盆腔淋巴结+腹主动脉旁淋巴结清扫术，为其治疗的金标准［1］，但开放手术具有创伤大、恢复时间长等缺点，往往给患者带来很大的痛苦。随着腹腔镜外科的发展，其具有的切口美观、创伤小、术后康复快等优点已被广大妇科医生所关注。临床上已将腹腔镜技术用于治疗宫颈癌，但其操作复杂，对术者要求高，学习曲线长，广大基层医院不能普及。同时，腹腔镜下广泛子宫切除治疗宫颈癌能否达到开放手术的临床疗效、降低术后并发症发生率目前仍有争议。2006年3月至2008年3月我科应用腹腔镜技术成功完成88 例宫颈癌手术，并与同期88 例开放手术进行对比，以探讨腹腔镜技术治疗早期宫颈癌的近远期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 总结分析2006年3月至2008年3月我院妇科手术治疗的176 例早期宫颈癌患者的临床资料，术前综合患者、家属意见及术者手术经验将患者分为腹腔镜组与开腹组，每组88 例，34～65 岁，平均(46.73 ±6.27)岁，根据FIGO 分期患者均为Ⅰa～Ⅱa，其中Ⅰa期79 例，Ⅱa期97例。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较(±s)

表1 两组患者一般临床资料的比较(±s)

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1.2 手术方法 术前3 d 两组患者均行常规阴道冲洗、灌肠，术前1 d 晚上灌肠3 次，术晨清洁灌肠。均气管插管全麻。开腹组采用传统子宫切除联合淋巴结清扫术［2］。腹腔镜组患者取头低臀高膀胱截石位，消毒、铺单，放置举宫器。脐部下缘做1.5 cm 弧形切口，盲穿法建立气腹，压力维持在12 mmHg，穿刺1 cm Trocar，置入腹腔镜，探查盆、腹腔，确定无手术禁忌证后，分别于左右两侧腹壁穿刺10 mm Trocar，置入抓钳及超声刀。首先自上至下清扫双侧盆腔淋巴结(髂外、髂总、腹股沟深部淋巴结)，显露闭孔窝，清扫闭孔、髂内淋巴结，切下的组织放入标本袋内。超声刀凝断子宫动脉髂内动脉的起始段，游离输尿管内侧结缔组织，完整游离输尿管，超声刀切开直肠侧窝、双侧膀胱侧窝，游离出骶韧带及主韧带后、前缘，距宫颈3 cm处用超声刀凝断。切断盆壁双侧阴道旁组织，向下游离阴道壁3 cm，环形切开阴道，切除子宫并置入标本袋内经阴道取出。小于45 岁有保留卵巢功能要求的宫颈鳞癌患者，将单侧或双侧卵巢移位固定在髂前上棘水平上方3 cm处，并用金属钛夹予以标记，使放疗时能避开卵巢。最后缝合阴道残端，温盐水冲洗手术区，充分止血，放置腹腔引流管，清点手术器械，逐层关腹。两组患者术后均予以抗生素预防感染，术后2～3 d 拔除阴道引流管。

1.3 随访 患者出院后连续随访5年，第1年每3 个月随访一次，第2～5年每6 个月随访一次，终止时间为2015年3月。随访方式为电话随访与定期复查。患者定期复查的内容包括阴道超声检查、阴道脱落细胞学检查、盆腔检查等。

1.4 观察指标 记录两组患者手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数量、胃肠功能恢复时间、住院时间、并发症发生率、术后5年生存率及1、3、5年FACT-G 评分等。

1.5 统计学处理 统计学分析采用SPSS 19.0 软件，计量资料采用t 检验，率的比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中及术后情况的比较 两组患者均成功完成手术，术中无其他脏器损伤，无死亡病例。两组手术时间、术中失血量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间差异有统计学意义(P ＜0.05)。淋巴结清扫数量两组差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。并发症发生率腹腔镜组为10.23%，开腹组为21.59%(P ＜0.05)。见表3。

2.2 两组患者术后5年生存率的比较 术后1、3年患者均获随访，第5年腹腔镜组84 例、开腹组85例获得详细随访资料，术后5年生存率分别为73.81%(62/84)、75.29%(64/85)(χ2=0.049，P =0.825)。

2.3 两组患者术后FACT-G 评分的比较 术后第1、3、5年，腹腔镜组FACT-G 得分高于对照组(P ＜0.05)。见表4。

表2 两组患者术中及术后情况的比较(±s)

表2 两组患者术中及术后情况的比较(±s)

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表3 两组患者术后并发症的比较(n)

表4 两组患者术后1、3、5年FACT-G 评分的比较［(±s)，分］

表4 两组患者术后1、3、5年FACT-G 评分的比较［(±s)，分］

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3 讨 论

随着腹腔镜技术的不断发展及术者技术水平的提高，腹腔镜妇科手术的适应证不断扩大。国内外已广泛应用于治疗宫颈癌，并取得了令人满意的短期临床疗效［3-4］，但鲜见远期临床疗效的报道。我们采用腹腔镜技术治疗早期宫颈癌患者，获得了较好的近、远期临床疗效。

既往早期宫颈癌患者的治疗主要采用开放手术，但开放手术具有创伤大、恢复时间长、术后常发生盆腔粘连、切口瘢痕明显等缺点，给患者身心带来极大痛苦，而腹腔镜具有切口美观、创伤小、术后康复快等优点，不断吸引着广大患者与医生的关注。许多学者已应用腹腔镜技术治疗早期宫颈癌，结果证实此技术完全可达到与开腹手术相同的手术范围及治疗效果。Yin 等［5］采用腹腔镜根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术对治疗22 例早期宫颈癌患者，并与同期23 例经腹手术相比，结果表明，腹腔镜组术中出血量、住院时间、并发症、胃肠道恢复时间均优于经腹手术组(P ＜0.05);但腹腔镜组手术时间较开腹组长(P ＜0.05)。Salicrú 等［6］为10 例早期宫颈癌患者进行腹腔镜手术治疗，结果表明，腹腔镜根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌具有术中失血少、术后康复快的特点，是安全、有效的手术方法。现阶段认为清扫盆腔、腹主动脉旁淋巴结超过20 个是评价淋巴结清除的金标准［7］。周树林等［8］对60 例早期宫颈癌患者进行腹腔镜手术，并与同期60 例开放手术进行对比研究，淋巴结清扫数量分别为(26.00 ±8.72)枚、(23.82±6.89)枚(P ＞0.05)。熊菊香等［9］为19 例早期宫颈癌患者行腹腔镜手术，并与同期27 例开放手术进行对比研究，淋巴结清扫数量分别为(21. 19 ±2.57)枚、(20.30 ±2.87)枚(P ＞0.05)。我们的研究结果与上述报道相近，在腹腔镜的放大作用下，术野较开腹手术更加清晰，解剖结构更加容易，尤其清除闭孔淋巴结时，开腹手术不能完全直视闭孔窝深部血管，而腹腔镜下其清晰可见，既能避免损伤闭孔窝深部血管，又能完整地清除闭孔窝淋巴结。

总结相关文献报道［10-11］，腹腔镜根治性子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌的并发症有血管损伤、闭孔神经损伤、输尿管损伤、膀胱损伤、肠管损伤、阴道残端感染、淋巴囊肿、腹部切口脂肪液化及下肢静脉血栓形成等。这些并发症的发生绝大多数与术者的操作水平及临床经验有着密切的关系，且术中多可及时处理。Chen 等［10］应用腹腔镜技术为295 例宫颈癌患者行淋巴结切除术，术中血管损伤7 例，5 例患者镜下顺利完成修补。本研究中，未见血管、神经、肠管、输尿管、膀胱损伤，腹腔镜组术后并发症总发生率低于开腹组(P ＜0.05)。此外，腹腔镜技术可通过调整患者体位充分显露手术视野，无需排垫肠管，术后消化系统恢复快，进食早，大大减少了术后费用，且下床活动早也利于盆腔引流。这些均充分表明腹腔镜技术治疗早期宫颈癌是安全可行的。

本研究术后对入选患者进行长达5年的随访，腹腔镜手术后5年生存率为73.81%，开放手术为75.29%，两组相比差异无统计学意义(P ＞0.05)。此外，腹腔镜手术后第1、3、5年FACT-G 得分明显高于开放手术，差异有统计学意义(P ＜0.05)，表明腹腔镜手术治疗早期宫颈癌具有较好的临床疗效，可达到与开放手术相近的远期临床疗效，并能显著改善患者的术后生存质量。

综上所述，早期宫颈癌患者行腹腔镜手术具有切口美观、痛苦小、术后康复快等优点，远期疗效与开放手术相当，不增加术后并发症发生率与死亡率，值得临床推广应用。

［1］宋欢欢.腹腔镜下广泛子宫全切除+盆腔淋巴结清扫术与传统开腹手术在宫颈癌治疗中的比较［J］.社区医学杂志，2012，10(5):8-9.

［2］李静玲，马刚，朱红.腹腔镜手术与开腹手术治疗早期宫颈癌临床分析［J］.广西医科大学学报，2011，28(4):571-572.

［3］刘毅.腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫治疗子宫恶性肿瘤的临床价值［J］.中国医药指南，2012，10(28):43.

［4］Hong DG，Park NY，Chong GO，et al.Laparoscopic transperitoneal infrarenal para-aortic lymphadenectomy in patients with FIGO stage ⅠB1-ⅡBcervical carcinoma［J］.JSLS，2012，16(2):229-235.

［5］Yin XH，Wang ZQ，Yang SZ，et al.Clinical observation of laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer［J］. Int J Clin Exp Med，2014，7(5):1373-1377.

［6］Salicrú S，Gil-Moreno A，Montero A，et al.Laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy in early invasive cervical cancer［J］.J Minim Invasive Gynecol，2011，18(5):555-568.

［7］王中海，乐爱文，单莉莉，等.腹腔镜下广泛子宫切除加淋巴结清扫术治疗子宫恶性肿瘤42 例分析［J］.中国微创外科杂志，2012，12(4):312-315.

［8］周树林，袁琳，傅士龙，等.腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗60 例宫颈癌［J］.江苏医药，2013，39(16):1938-1940.

［9］熊菊香，王沂峰，陈高文，等.改良腹式与全腹腔镜广泛宫颈切除术治疗早期宫颈癌的比较［J］.实用妇产科杂志，2015，31(4):310-314.

［10］Chen Y，Xu H，Li Y，et al.The outcome of laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy for cervical cancer:a prospective analysis of 295 patients［J］.Ann Surg Oncol，2008，15(10):2847-2855.

［11］Yan X，Li G，Shang H，et al.Twelve-year experience with laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2011，120(3):362-367.