分期多孔胸腔闭式引流术治疗难治性气胸的效果观察

熊国江 熊汉鹏 谢琰 刘小雄

分期多孔胸腔闭式引流术治疗难治性气胸的效果观察

熊国江 熊汉鹏 谢琰 刘小雄

目的 观察分期多孔胸腔闭式引流术治疗难治性气胸的效果。方法 对26例难治性气胸，根据患者耐受情况，分期局部麻醉下对患者进行3～4孔胸腔闭式引流术，干纱布伸入孔内轻擦周围壁层胸膜，每孔两侧面分别插入老式导尿管全长各2根，行第3或第4孔胸腔闭式引流术时，拔除第1或第2孔老式导尿管和胸管。最后再依次拔除剩余老式导尿管和胸管。结果 23例患者痊愈出院，治愈率88.46%，1例慢性阻塞性肺病患者出现肺性脑病昏迷自动出院，1例慢性阻塞性肺病患者气胸愈合但随即多脏器功能衰竭死亡，1例先天性囊状肺合并尿崩症患者无效，在等待肺移植过程中电解质紊乱死亡。结论 应用分期多孔胸腔闭式引流术治疗难治性气胸，相对全麻手术降低了治疗风险，相对患者长时间被动等待，有较高的治愈率，且费用低。

难治性气胸；分期；多孔；胸腔闭式引流术

难治性气胸目前尚无统一定义，综合文献报道[1-7]，一般认为难治性气胸是指经胸腔闭式引流、负压吸引、胸腔给粘连剂、加强营养支持等多种治疗措施仍持续漏气时间超过14d，同时因心肺功能不全或衰竭等原因又不能耐受全身麻醉下手术修补肺瘘口或局麻下内科胸腔镜长时间操作等治疗的自发性气胸。患者长期带管，严重影响生活质量和呼吸循环功能，且易合并感染等并发症，患者长时间被动等待痊愈，痛苦大，死亡风险大，给临床治疗带来很大困难，临床处理较为棘手，令许多呼吸内科医师望而生畏，而胸外科医生也不愿问津。江西中医药大学附属医院胸外科于2005年12月～2013年4月局部麻醉下应用分期多孔胸腔闭式引流术治疗难治性气胸，观察其治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年12月～2013年4月江西中医药大学附属医院26例难治性气胸患者中，男22例，女4例，年龄20～89岁，平均71.1岁；急诊入院1例，本院呼吸科转入3例，地县级医院转入3例，省级兄弟医院转入19例，其中省级医院转入的16例患者经局部麻醉下内科胸腔镜治疗不能耐受，1例经局部麻醉下内科胸腔镜治疗失败；患者均根据病史、体检、影像学检查（胸部X线片和或CT）诊断为自发性气胸，患侧胸腔均有不同程度粘连，合并慢性阻塞性肺病11例，矽肺4例，煤工尘肺3例，继发性肺结核3例，先天性囊状肺2例，支气管哮喘2例，支气管扩张1例。患者气胸发作前肺功能初试均为重度或极重度减退，气胸发作后不能提供肺功能报告，气胸发作后经第一次胸腔闭式引流术术后血气分析提示为Ⅰ型或Ⅱ型呼吸功能衰竭，均伴有不同程度的肺源性心脏病，有的还伴有其他脏器或系统的基础疾病，气胸发作后经胸腔闭式引流、负压吸引、胸腔给粘连剂（包括红霉素、滑石粉、高渗糖和自体血液等）等多种内科治疗措施仍持续漏气时间超过14d。

1.2 方法 根据每例患者本次气胸发作后第1次胸部CT检查，确定气胸部位后，常规方法行第2次胸腔闭式引流术（气胸发作后已行第1次胸腔闭式引流术），切口距第1次胸腔闭式引流有一定距离，干纱布伸入孔内轻擦周围壁层胸膜，置入32F胸管，每孔两侧面分别插入老式导尿管全长各2根，4根老式导尿管伸入胸腔方向不同，扎闭老式导尿管末端防止进气，缝线固定胸管；术后1～3d根据患者耐受情况，行第3次胸腔闭式引流术，切口位置与前2次切口位置形成三角形，同上，干纱布伸入第3孔孔内轻擦周围壁层胸膜，两侧面同样分别插入老式导尿管全长各2根，捆扎老式导尿管末端，缝线固定胸管，拔除第1孔胸管；3～5d，如果不漏气，复查胸部CT，患侧肺已完全复张，则依次拔除其两侧老式导尿管及剩余胸管，如发现有残余气胸或者仍然漏气，根据患者耐受情况，行第4次胸腔闭式引流术，方法同上，有残余气胸者切口位置选择在残余气腔所在肋间，仍然漏气者切口位置与前3次切口位置形成四边形，拔除第2孔胸管和老式导尿管。

根据患者耐受情况，选择性胸管内注射高渗葡萄糖等粘连剂；其他常规抗炎、平喘、怯痰和营养支持等治疗。

2 结果

26例患者中23例患者痊愈出院，治愈率为88.46%，带胸管时间22～48d，其中17例无漏气拔处胸管，8例Ⅰ度漏气和1例Ⅱ度漏气均在患侧肺完全复张且估计脏壁层胸膜粘连牢固后，夹管观察症状未加重强行拔除胸管，23例患者出院后随访至今患侧未再复发；1例COPD患者行第3次胸腔闭式引流术后出现肺性脑病昏迷自动出院，1例COPD患者气胸愈合但随即多脏器功能衰竭死亡，1例先天性囊状肺合并尿崩症20岁患者行4次胸腔闭式引流术后仍然无效，长期带胸管，持续Ⅲ度漏气，约4个月后在等待肺移植过程中严重电解质紊乱死亡。

3 讨论

自发性气胸分为原发性气胸(或特发性气胸)和继发性气胸。发生于年青人的自发性气胸多为特发性气胸，多与肺组织先天性发育不全致肺大疱形成有关，常可通过闭式引流顺利治愈，持续漏气亦可采用全身麻醉下外科手术达到治愈。而继发性气胸是在其他肺部疾病的基础上，形成肺大疱或直接损伤胸膜所致。常在COPD或炎症后纤维病灶的基础上发生。合并慢性肺疾病患者大多数双肺广泛疱性气肿，一旦发生自发性气胸，因肺弹性差，往往难以自愈而导致难治性气胸。

对于合并慢性肺疾病者，病变广泛、肺功能差、年老体弱或免疫力低下、病程长、常反复复发， 患者症状重、病情急，行闭式引流后因其无法自愈而不能拔管，有的患者胸腔内注射胸膜粘连剂如滑石粉等发生胸膜剧烈疼痛甚至痛性休克[4]或急性呼吸窘迫症[5]，危及患者生命[6]，因其基础肺功能差、缺乏手术条件而无法通过外科全身麻醉手术(包括胸腔镜等)治愈，患者长期带管，严重影响生活质量和呼吸循环功能，且易合并感染等并发症，患者长时间被动等待痊愈，痛苦大，死亡风险大。因此，治疗难治性气胸并预防复发是呼吸科和胸外科医师的一个共同临床难题。

基于此类患者，许多呼吸科和胸外科医生探索了很多方法。其中，呼吸科医师采用内科胸腔镜术可在直视下对粘连带进行分离，对肺大泡进行钳夹处理，胸腔内均匀喷洒滑石粉等粘连剂刺激胸膜或生物蛋白胶封闭肺瘘口，治疗气胸取得一定疗效，但有一定的失败率，祝纯礼等[7]报道有8例治疗失败后成为难治性气胸转外科治疗；且难治性气胸患者本身就肺功能不全，没有肺功能储备，即使少量气体（5%）压迫肺脏也常感呼吸困难，甚至可能出现呼吸衰竭，内科胸腔镜术操作下肺萎陷一定体积在所难免，这类患者大多数不能耐受内科胸腔镜术操作。

近年来，我们采取局部麻醉下分期多孔胸腔闭式引流术治疗难治性气胸患者，基于理论和假想如下：(1)肺减容等手术为防止术后持续漏气的方法之一是术中同时行胸膜内固定术，即使术后持续漏气，只要肺复张后3周左右，可强行拔除胸管[8]，可见即使肺瘘口未闭合，只要脏壁层胸膜粘连牢固，也可以治疗难治性气胸；(2)难治性气胸患者重度肺功能不全，少量气体肺压缩都可促进呼吸功能衰竭，多孔引流使引流更通畅，肺复张更快更完全，呼吸困难症状减轻更快，同时给脏壁层胸膜粘连争取时间和创造条件[9]；(3)每1个孔通过干纱布伸入孔内轻擦周围壁层胸膜和每孔两侧面不同方向分别插入老式导尿管全长各两根来刺激接触面胸膜，使受刺激的脏壁层胸膜局部粘连；(4)多孔切口通过3～4个位置选择，产生脏壁层胸膜局部粘连的范围由点到线，由线及面，使胸膜粘连牢固，达到治愈难治性气胸，也可以防止气胸复发，本组26例患者中23例患者痊愈出院后随访，至今患侧未再复发证实了这一猜想。

本组26例患者中1例COPD患者行第3次胸腔闭式引流术后出现肺性脑病昏迷（患者随即自动出院）和1例COPD患者气胸愈合但随即多脏器功能衰竭死亡，对于这2例患者，我们的教训是，一定要根据患者耐受情况，把握手术时机，尽量减轻患者的刺激强度，不能急于求成，导致功亏一篑，术后要密切观察病情，及时处理可能导致病情恶化的情况。另外，1例先天性囊状肺合并尿崩症20岁患者行4次胸腔闭式引流术后仍然无效，长期带胸管，持续Ⅲ度漏气，我们认为该例先天性囊状肺患者可能发生的瘘口较大，甚至是支气管胸膜瘘，肺不易完全复张或者通过多孔流局部刺激不足以使脏壁层胸膜局部产生牢固的粘连，可能该类患者再行5次以上多孔引流局部胸膜刺激和同时带3根以上的粗胸管排气才有治愈的希望。

本研究采取局部麻醉下多孔胸腔闭式引流术治疗难治性气胸患者，本组26例患者中23例患者痊愈出院，治愈率未88.46%。总的来说，大多数患者获得痊愈且未复发，相对全身麻醉手术降低了治疗风险，相对患者长时间被动等待，有较高的治愈率，操作简单，不需增加任何特殊器械及人员，费用低，安全可靠。由于此类患者较少，临床疗效有待进一步验证，临床经验有待进一步积累。

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[6] 凌琳，陈静.自体血治疗难治性自发性气胸的临床分析[J].中国医药指南，2012，10（23）：129-130.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.063

江西 330006 江西中医药大学附属医院胸外科 (熊国江 熊汉鹏谢琰 刘小雄)