基于医生高效工作法的电子病历系统

中国医科大学 梁怡凡 王瑀珊

基于医生高效工作法的电子病历系统

中国医科大学 梁怡凡 王瑀珊

医生过重的工作负担阻碍了其与患者的有效沟通，激化了医患矛盾，电子病历系统能有效地将医生从非医疗杂事中解放出来，使其能够专注于对病人的诊断和治疗上面。本文通过介绍电子病历系统，提出了减轻医生工作负担的方法，以期望解决医患矛盾问题。

电子病历；医生负担；医患矛盾

近年来,医患关系日趋紧张,患者抱怨医生不负责任,而医生却是满腹委屈无处倾诉——就医人数众多,每天各种查房、医疗文书等琐碎小事都已经把医生折磨得筋疲力尽,哪有时间关心患者、耐心解释?诚然,如今的中国医院,非医疗杂事占用了医生相当多的时间。因此,如果能将医生从其中解放出来,将更多的时间用于专业研究、关注病人病情上面,相信医患矛盾会有所缓和。而电子病历(Electronic Medical Record,简称EMR)便能很好地解决这个问题。

1 医生工作现状

1.1 医患矛盾突出

近年来,医患问题屡见报端,浙江温岭的“杀医”事件及深圳频发的“医闹”暴力事件等等,其原因为何?《柳叶刀》杂志曾在一篇社论中指出,不少中国患者认为,医生与医院沆瀣一气,进行不必要的检查诊疗,比如做一个前列腺切除手术,却需要检查包括血细胞分析、肝功系列、肾功系列等全身的检查,增加病人负担。乱检查、乱收费成为医患矛盾的一个导火索。[1]

1.2 医生工作负担沉重

据专业人士解释,除却个别现象外,医生进行的大部分检查都是有必要的。可是,为什么医生不向患者解释其中的缘由,以消除其误解呢?除了因为有些专业知识较深奥、难以解释外,还有一个很重要的原因就是医生太忙,没有时间解释。《中国医院》曾对北京市5家三甲医院的医务人员进行调查,结果显示:每天工作时间8小时以上的医务人员高达80%,其中更有10%的被调查者工作时间长达10小时以上。工作超时、加班、值夜班、没有午休是医务人员的工作常态,即使吃饭也是匆匆解决。与此同时,患者量太大也是医务人员不得不超负荷工作的原因。绝大部分医生表示患者太多,甚至有医生一天接诊150人次。在492名被调查者中,认为工作压力大的占到2/3以上,半数以上的调查对象表示目前的工作令其“身心俱疲”。

1.3 产生原因

为何医生工作如此劳累?下面是一位协和内科住院医师描述的自己的工作状态:6∶00到病房开始抽血;跟着完成临床各种琐碎的事情,开化验单、加检查、追结果,粘化验单,收病人;晚上再看书、看文献、手写病历。要记住每一个病人的复杂病史、每天的生命体征、检查结果,了解他们和家属的要求,安排检查,追检查结果。还要花费大量的时间在文字工作上,一般写一个入院病历1.5-2hr,一个病程20min,8个病程则是近3个小时。[2]

我们可以看到医疗文书书写、各项检查的填写、记背病人病史等各种琐碎的事情占据了医生的大部分时间。

1.4 我国医生工作状态与国外医生比较

王拥军指出,在国外,每个医生都有秘书,负责协助医生处理诊断、治疗之外的杂事;而在中国,医生却要一人分饰医生、秘书、勤杂工三个角色,大量的医疗文书撰写等医疗外的杂事分散了医生的大量精力,让他们疲惫不堪。

在德国,手术医生早就从繁琐的医疗文书中解脱出来,德国人认为,让手术医生花时间去写医疗文书是一种资源浪费,为了让手术医生价值最大化,他们大部分时间都在临床第一线接待门诊病人及做手术,此外,他们还经常参与国际化学术研讨,不断汲取新技术新知识。[3]

2 电子病历系统的解决之道

2.1 医院信息系统

医院信息系统(Hospital Information System,简称HIS)是医院管理和医疗活动中进行信息管理和联机操作的计算机应用系统。著名的医学信息教授Morris F.Collen对其的定义是:利用电子计算机和通讯设备,为医院所属各部门提供病人诊疗信息(Patient Care Information)和行政管理信息(Administration Information)的收集(Collect)、存储(Store)、处理(Process)、提取(Retrieve)和数据交换(Communicate)的能力并满足授权用户 ( Authorized Users)的功能需求的平台。电子化、信息化的处理方式,使HIS能够有效地提高医院工作效率,也可使医生从繁琐的医疗外的杂事中解放出来。

电子病历系统属于医院信息系统中的一个组成部分。对于临床一线的医生们来说,电子病历系统对其减轻工作负担的效果最为明显。

2.2 电子病历

电子病历(Electronic Medical Record,简称EMR)也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录(Computer-Based Patient Record,简称CPR)。根据美国国立医学研究所的定义:EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录,该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。EMR以电子设备(计算机、健康卡等)为媒介,将患者的病程记录、检查检验结果、手术记录等所有医疗记录进行保存、管理、传输和重现,以数字化的形式呈现在医务人员面前。在医疗活动中,EMR可取代纸质病历,便于诊疗和管理,亦拥有纸质病历同等的法律效力。以下具体介绍电子病历是如何减轻医生的工作负担。

2.2.1 自动化处理

电子病历基于集成展现系统,与住院系统、门诊系统、药房系统等多个医院信息系统相衔接,可通过查询搜索等功能,以图形化的界面快速全面的展示患者的诊疗信息。一方面,利用计算机的强大储存和搜索能力,医务人员可高效便捷地调阅患者的诊疗信息,亦可在数据库中快速查询、检索任一时期任一患者的相关信息,也为临床研究提供了数据处理的便利。另一方面,由于系统的集成化,医务人员在不需启动其他子系统的情况下,即可实现快速浏览、书写等各种功能,并即刻上传到云端,缩短了等待的时间。同时,利用系统提供的病历模板,既可规范化病历内容,又可节省医生书写病历的时间,极大地提高了工作效率。

2.2.2 闭环医嘱管理

医嘱的有效及时执行是医疗过程中的关键活动。EMR系统根据实际诊疗活动中医嘱的处理过程,基于工作流技术构建了一个闭环的医嘱管理系统,它包括医嘱的下达、转抄、校对、执行以及执行结果的反馈。在此期间,EMR系统可对整个医嘱过程进行监控、系统管理,可以及时纠正错误信息,及时更新医嘱情况,有效减少了医疗差错,确保了用药安全。比如,医务人员可以在床旁实时查看患者的各项诊疗信息,既可防止记忆错误,又可节省查房时间;医生新更新的医嘱可及时反馈到护士手中;按照临床路径对医嘱进行拆分,可自动提醒护士该患者的医嘱信息及执行情况;实时记录医嘱的执行情况及患者的病情反馈;根据患者的护理等级、医生医嘱、手术情况等信息,自动提醒护士需要进行的监测项目和监测时间等信息;等。

2.2.3 临床决策支持系统

EMR系统还拥有强大的临床决策支持功能,可以在诊疗活动中,实时准确地为医务人员提供各种信息支持。通过智能的决策、循证医学的支持,主动及时地提醒医务人员在医疗诊治过程中的差错,有效提高医疗质量,同时,也可以减轻医生背记的负担。比如,在下达用药医嘱时,医务人员可随时调阅该药物的药品使用说明,方便快捷地查找药物禁忌等信息,在常见的药物相互作用问题上,EMR可自动分辨不可联合用药的药物,并给予警告,以确保医务人员合理安全用药;EMR还可提供辅助诊疗信息决策支持,它以各类疾病的临床诊疗指南为基础,自动智能的分析病情,提出初步的诊断意见及对应的治疗建议,可供医生参考。

3 需警惕的问题

电子病历系统的优越之处是显而易见的,但在应用之中,也有一些问题需要引起我们的重视,否则在完善的理论也只能是纸上谈兵。

3.1 国外应用问题

虽然美国前布什总统在2006年即大力推广EMR系统,希望美国在2014年普及,但是美国电子病历系统的发展仍较为缓慢,应用普及率仍不足以与其研究成果的领先程度相匹配[4],这也说明了全面实施EMR系统并进行标准化管理并非一日之功。根据哈佛大学对各医疗机构的调查结果,美国电子病历的应用普及率低主要有以下五大原因,一是购买设备经费不足,二是投资回报不确定,三是维护费用过高,四是医生不愿意使用,五是医学信息管理人员缺乏[5]。该五点原因也为我国发展电子病历系统提供了启示。

3.2 对我国电子病历系统发展的启示

3.2.1 从国家层面支持电子病历发展

我国虽然已经在2009年发布的《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》中提出了电子病历发展的数据标准,但目前为止我国政府并未完全投入建立全国性质的EMR系统。虽然全国二级甲等以上医院已基本普及电子病历系统,但彼此之间标准不统一、数据不能共享等问题仍然突出,电子病历系统的健康发展必须依靠国家层面的支持和介入。其一,国家需制定一个完整的明确的立法做引导;其二,需加大资金投入,比如加拿大政府通过财政对EMR系统进行资金投入;其三,扶植基层医院EMR系统的建立,对医务人员进行培训;其四,应由国家政府组织权威的信息系统专家、医学领域专家、疾病分类专家等多行业跨领域的人才来完善电子病历系统的发展[6],建立全国统一的技术标准;等。

3.2.2 提升医务人员信息管理能力

医院信息管理人才匮乏也是制约我国电子病历发展的一个重要原因。一是既懂医疗知识又懂信息技术的软件开发人员的匮乏,二是由于许多医务人员对计算机技术的应用不熟练,因此不愿意使用电子病历。分析以上原因,在电子病历的推广过程中,一方面,电子病历的开发应注重软件操作的简便性;另一方面,应对医务人员进行计算机技术相关培训,提升其信息管理能力。

综上所述,电子病历系统能够有效地减轻医生工作负担,将其从繁琐的医疗外的杂事中解放出来,但在实际应用中还有诸多问题需要我们注意。我国的电子病历系统发展得尚不完善,仍需政府及各大医院予以重视。

［1］备受威胁的中国医生.柳叶刀,2010年8月28日.

［2］工作超负荷,付出与回报不相符,当个医生好辛苦.人民网-人民日报,2011-09-29.http://news.xinhuanet.com/ politics/2011-09/29/c_122105057.htm.

［3］曾进.洋医生中国淘金记.外滩画报.2013年10月23日第563期http://www.bundpic.com/2013/10/24013.shtml.

［4］Catherine M.et al.Electronic health records in Ambulatory Care-A national survey of physicians.N Engl J Med2008,359:50-60.

［5］Ashishi K.J.et al.Use of electronic health records in U.S.hospitals.N Engl J Med 2009,360:1628-38.

［6］Jha AK,DesRoches CM,Kralovec PD,Joshi MS al.A progress report on electronic health records in U.S.hospitals. Health Aff(Millwood).2010Oct;29(10):1951-7.

［7］邓群娣,何秋苑.电子化病案存在问题及管理对策［J］.中国病案,2009,2(10):36-37.

［8］卫生部办公厅.电子病历基本结构架构与数据标准(征求意见稿).卫办综函［2009］688号.2009.7.31.

［9］陈金雄.电子病历与电子病历系统［J］.医疗卫生装备,2010,31(010):1-4.

［10］庞辉,梁伟,杜剑亮,等.美国医院电子病历低应用率给中国医院电子病历发展的启示［J］.中国病案,2013,14(10).

梁怡凡（1992—），河南郑州人，中国医科大学临床医学七年制在读。

王瑀珊（1994—），辽宁沈阳人，中国医科大学临床医学七年制在读。