重复投保住院补贴险案引起的思考——我国定额给付型医疗保险面临的司法困境

夏明轲

（华东政法大学经济法学院，上海 200333）

一、问题的提出

2008年6月14日，王某以自己为被保险人，向A保险公司投保了附加综合住院医疗保险的两全保险，其中含有每日住院现金利益给付200元/每天。在投保单中，王某登记其职业为上海某商贸公司总经理，平均月收入为人民币1万元。同时，在保险公司询问的“其他商业保险”是否包含“每日住院现金给付”一栏中未填写任何内容。2009年11月3日，王某因病住院治疗27天，出院后申请理赔，而保险公司以王某在投保时未如实履行告知义务为由拒绝理赔，并决定解除附加综合住院医疗保险合同。王某不服遂诉至法院。

在审理过程中，除上述事实之外，一审法院另外查明：2003年至2008年期间，王某还在B、C、D保险公司分别购买有多份附加住院定额补贴的人身保险。上述案件申请理赔时，这些住院定额补贴保险均在保险有效期限之内，其中的某住院补贴计划保险，每日住院补贴保险金为500元/每天。其次，王某于2008年9月至2009年11月，共5次住院146天，按照上述合同约定共可获得住院补贴保险金人民币82450元。一审法院还查明，王某投保时所登记的工作单位某商贸公司地址不存在。而其在申请本案理赔时实际上担任某俱乐部的市场部经理，账面工资人民币2000元/每月。

一审法院认为，首先，本案争议的保险合同属于住院补贴型险种。由于住院补贴险的设计目的在于弥补被保险人住院期间因不能正常工作而导致的收入方面的损失，根据损失填补原则，保险公司赔付的每日住院保险金不得超过其正常工作所得的收入（即每月2000元），否则，就有可能引发逆向选择，诱发道德风险。其次，本案中王某未告知保险人其在其他保险公司购买住院补贴的事实，以及隐瞒真实收入情况的事实，足以影响保险人决定是否承保，因此，根据《保险法》第16条第二款，保险公司有权解除合同。王某不服一审法院的判决，提出上诉，最终二审法院驳回了王某的上诉，维持一审判决。

从上述案情简介可以看出，本案的关键之处在于判断保险公司是否享有合同解除权，也即判断王某未告知保险人其在其他保险公司购买住院补贴的事实以及隐瞒真实收入情况的事实，是否属于保险合同解除权制度中所要求的“重要事实”。由于“重要事实”所涵盖的内容、认定标准会因所涉保险属于人身保险，还是财产保险而有不同，故有必要先对住院补贴保险的性质进行正确的界定。同时，一旦我们做出了正确的定性，在重复投保的问题上究竟该不该适用损失填补原则，也就不言而喻了。

二、人身险还是财产险？——住院定补贴险性质的分析

（一）司法实践及保险实务中的观点对立

本案中，一审和二审法院的观点均是将系争的住院补贴险认定为财产保险，进而适用损失填补原则进行处理。根据法院给出的理由，法院是将住院补贴险认定为具有财产保险性质的一种失能收入损失保险。然而，笔者经过进一步调查研究后发现，这种将住院补贴保险认定为财产保险的见解，并不是我国司法实践领域中的主流观点。事实上，对于与“住院”相关的一系列保险的定性问题，实务中存在着两种截然不同的立场。为此，有必要对国内的一些观点进行梳理，最后围绕住院补贴保险定性问题展开相关的论述。

首先，我们不妨先做这样一个逻辑性的推理：对于“未获得的相应收入”的表述，我们可以称之为“收入方面的损失”（即实际经济损失），那么对于“从获得的收入中不得不扣除一部分”的表述，我们也同样可以将之解释为“收入方面的损失”（即实质上的经济损失）。按照本案中法院的立场，以弥补住院期间因不能正常工作而导致的收入方面的损失为目的的保险属于财产保险。以此为基础进行逻辑推理，我们不难导出“以弥补住院期间因支付医疗费而导致的收入方面的损失为目的的保险（例如传统的意外伤害医疗保险）也应该属于财产保险”这一结论。其实，一般来说，两类保险都属于弥补因疾病或意外伤害而进行治疗导致的经济损失的保险，因此至少在定性上应该属于同一类型。

然而，在司法实践中，对于后者这种“以弥补因支付医疗费而导致的经济损失为目的的保险”，大量的判决将其认定为人身保险而非财产保险。其判决依据何在？笔者特选取湖南省邵阳市大祥区人民法院审理的“张科诉中国人寿保险股份有限公司邵阳分公司人身保险合同纠纷案”①案件字号（2010）大民初字第690号。做进一步解析。该判决书指出：“意外伤害医疗保险虽然具有一些财产（保险）性质的特点，例如补偿意外伤害造成医疗费用的支出等，但意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及产生医疗费用造成经济损失等而将其归属于财产性质的保险。”

如果我们将这一判决理由适用于本案，自然就能推出这样的结论，那就是：“住院补贴险虽然具有一些财产保险性质的特点，例如补偿住院期间因不能正常工作而导致的收入方面的减少等，但住院补贴险毕竟是基于人身发生健康问题而形成的保险，不能因为涉及误工造成经济损失等而将其归属于财产性质的保险。”事实上，这种将住院补贴险、意外伤害医疗保险等一类险种归入人身保险范畴的观点，还能在全国各地的许多判决书中频繁看到，可以说，这才是我国司法界的主流观点。

然而，应该说与本案两审法院持相同立场，即倾向于将意外伤害医疗等相关险种界定为财产险的声音也同样客观存在。例如，2003年7月，中国保险业协会发布的《健康保险产品销售自律公约（征求意见稿）》第3条规定：“关于各项公司成员承诺，为避免因医疗费用重复报销而导致的道德风险，在经营医疗费用报销型业务时，应遵循损失补偿原则。如果被保险人拥有多家保险公司的多张有效的医疗费用报销型保单的，各成员公司应在支付方式上协调一致，确保无论采取何种理赔程序的结果保持一致。投保人、被保险人或受益人索赔医疗费用时，应提供医疗费用的原始票据。”又如，贵州高级人民法院在2005年下发的《关于审定人身保险有关问题的通知》中也提道：“医疗保险是对被保险人因疾病或遭受意外伤害而需要治疗时提供经济上的保障，补偿被保险人所支付的医疗费用，避免遭受可能造成的物质损失，其性质是一种损失补偿型的保险。”

（二）现行法律文件的规定

由上可见，无论是法院还是保险从业者，实务界对医疗保险、住院补贴保险等一系列与“住院”相关的特殊险种的性质的理解存在着较为明显的分歧。也许正因如此，2006年中国保监会根据《保险法》制定并发布了现行有效的《健康保险管理办法》，对这个问题提出了明确的解决答案。

根据该办法第2条的第三、四款规定：“本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。”这两条所规定的，其实就是我们刚才讨论的那两种弥补因疾病或意外伤害而进行治疗从而导致的经济损失的保险。而该条第一款又规定了：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”也就是说，我们讨论的两种保险都属于该办法所称的健康保险。又根据《保险法》第95条第一款第一项的规定：“保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”；因此可以得出结论——从我国现行立法的角度来看，无论是失能收入损失保险还是意外伤害医疗保险，都应属于人身保险的范畴。

需要提请注意的是，本文所讨论的重心——住院补贴保险，被归入失能收入损失保险这个观点，仅仅只是本案审理法院的判断而已。实际上，根据《健康保险管理办法》第4条的规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”笔者认为，将住院补贴保险定性为定额给付型医疗保险应更为妥当。

总而言之，无论住院补贴保险属于失能收入损失保险还是定额给付型医疗保险，从我国现行立法的角度来看，都是属于人身保险而非财产保险，这一点不应该有争议。

（三）传统保险法理论的分析

下面我们再从学术理论的角度来分析这些与“住院”相关的保险应该如何定性。

按照我国保险法理论的传统，保险合同是根据“保险标的”的不同，按照两分法划为财产保险合同和人身保险合同。财产保险合同的保险标的是财产及其有关利益，而人身保险合同则是以人的寿命和身体作为保险标的[1]91。我国现行《保险法》也是以这个标准来定义人身保险和财产保险的。何谓“保险标的”？学界通说认为：保险标的就是作为保险对象的财产及其相关利益，或者人的寿命和身体[2]323。保险标的对保险合同具有非常重要的意义。根据保险标的不同，保险危险的种类和程度有不同，因此相应的保险费率也就不同；同时，保险标的还可以用来判断投保人对保险标的是否具有保险利益，而保险利益存在与否，直接影响保险合同的效力；最后，保险标的还是确定保险金额和保险价值的基础，因此决定了保险人承担保险责任的不同范围。所以，以“保险标的”为标准来对保险合同进行分类，是非常具有实践价值的。

于是，我们先以“保险标的”的标准来分析前文涉及的几个险种。首先，对于住院医疗保险、失能收入损失保险，如前所述，两者都属于弥补因疾病或意外伤害而进行治疗从而导致的经济损失的保险。且根据《健康保险管理办法》中的定义，它们所保障的分别是接受诊疗期间医疗费用的支出以及收入的减少。因此从语义上讲，这两种保险的保险标的应当是财产而非人的寿命和身体，所以逻辑上应归入财产保险。

而对于定额给付型医疗保险，它的保险标的并没有前两种保险那么明确，所以光是依靠“保险标的”的标准无法对其定性。因此，为了判断定额给付型医疗保险的性质，有必要再对人身保险与财产保险各自的内涵做进一步的分析、比较，看看定额给付型医疗保险更多的具备何者的特征。

根据传统保险法理论，除去“保险标的”的差异外，人身保险与财产保险主要还存在着两方面不同的特点。首先，由于人身的价值无法估量，所以人身保险不存在保险价值的问题，它的保险金额完全由双方当事人自由约定，是一种典型的定额保险[2]362。而财产保险具有价值性，即财险合同订立和履行的基础是保险标的实际价值。订立合同时，投保人应当按照保险标的的实际价值确定或约定保额，否则可能导致保险合同部分无效的法律后果；出险理赔时，保险人应当按照保险标的的实际价值确定损失额，在保额限度内，赔偿保险标的的实际损失[2]358。其次，人身保险具有给付性，根据人身保险合同的约定，只要是保险事故发生致使被保险人死亡或伤残的，或者合同约定期限届满，保险人均按约定余额向被保险人或受益人给付保险金，而不以被保险人的实际损失为前提，也不论被保险人或者受益人是否从其他途径得到补偿[1]224。将定额性与给付性结合在一起，就是人身保险特有的定额给付原则。

与此相对，财产保险具有补偿性。在财产保险合同中，保险事故发生的后果必然表现为被保险人在经济上遭受的某种损失，而这种损失是可以用货币进行估价的。保险人支付的赔款是对被保险人经济损失的补偿，所以赔款金额以不超过实际损失为原则，这就是财产保险的损失补偿原则[3]。

有了这样的认知和预备知识，我们再来检视定额给付型医疗保险。首先，这种保险所赔付的保险金，正如“定额给付”之名，是在签订保险合同之时就被确定的，不涉及对某种保险标的的实际价值、实际损失的计算的问题，因而不具有价值性。其次，由于这种保险所给付的补贴金额是事先确定的，不是根据被保险人所遭受的经济损失的大小计算得出的，因此它并不体现为对损失的补偿而仅仅是一种给付，因此这种保险不具有补偿性而具有给付性。

综上所述，定额给付型医疗保险具备人身保险的主要特征，不具备财产保险的特征，因此从理论上应该将定额给付型医疗保险认定为人身保险①实际上，按照这种方法检视住院医疗保险、失能收入损失保险表现出的特征，也可以得出两者更契合财产保险的内涵的结论。。

对于住院补贴险（定额给付型医疗保险）、失能收入损失险、住院医疗保险的定性问题，虽然在我国的司法实践中存在着两种截然不同的观点，但将三者认定为人身保险的观点在司法界占据主流；其次，按照我国现行有效的规范性法律文件《保险法》和《健康保险管理办法》的规定，三者也都应该被定性为人身保险；最后，按照传统保险法理论，失能收入损失险和意外伤害医疗险逻辑上应该属于财产保险，而住院补贴险应属于人身保险。

据此，笔者认为，无论从司法、立法角度出发，还是从理论角度出发，住院补贴险（定额给付型医疗保险）都应该被认定为人身保险。因此，有关住院补贴险的一系列法律问题的解决，就应该在人身保险的理论框架下进行。

三、保险公司是否享有保险合同解除权

明确了住院补贴险的性质之后，我们再回过头来分析本案就会比较顺畅。

首先，既然住院补贴险是一种人身保险，那么它当然不能适用财产保险才特有的损失补偿原则。也就是说，王某投保多份住院补贴险的行为本身并没有任何问题，在正常情况下，他是有权利获得复数的补贴金的，无论合计金额有多大。于是，问题的重心就落在了保险公司是否享有合同解除权这一点上。

考察《保险法》第16条的第一款和第二款对保险人因投保人违反如实告知义务而获得解除权的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”

严格地按照该法条的文义来看，《保险法》实际上为保险人取得解除权设定了两方面的限制，其一是告知事项的范围，其二是告知事项的性质。不满足其中任一条，保险人都不能取得解除权。

具体来讲，根据第一款的规定，保险法要求投保人如实告知事项的范围，限于保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出的询问。对于保险人没有询问的事项，投保人并不承担告知义务，进而不存在违反的问题，保险人因此也不能取得解除权。这种做法在学理上称为询问告知主义，德国、俄罗斯、韩国以及我国台湾地区等都采用这种立法例[4]。

另一方面，从第16条第二款的规定可以看出，并不是所有投保人负有如实告知义务的事项都可以引起合同的解除。只有当未如实告知事项的性质达到“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的程度，也就是属于学理上所谓的“重要事实”时，投保人才有权解除合同。

本案中，保险公司在投保单上设计了内容详尽的表格，其中包括“购买的其他商业保险中是否包含每日住院现金给付”一栏，要求投保人如实填写。因此可以认为保险公司已经对相关事项进行了询问，而王某不填写的行为构成了对如实告知义务的违背（隐瞒真实收入情况同理）。

接下来需要判断的是王某未告知保险人其在其他保险公司购买住院补贴的事实，以及隐瞒真实收入情况的事实，对于住院补贴险来说，是否属于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”程度的“重要事实”。

从传统保险实务的情况来看，对于住院补贴险这种具有给付性的定额保险，它不适用财产保险中的损失补偿原则，也就是说一旦保险事故发生，保险人就会依约每日给付合同约定金额的补贴金，而不会考虑保险事故给保险人具体带来了多少经济损失，无论这些损失是体现为医疗费用的支出，还是住院期间工资损失。事实上，保险公司的精算师在按照大数法则厘定人身保险产品的费率、补贴的金额时，相对于投保人的工资收入、购买其他保险产品的情况等细节，更关注的是那些会影响被保险人发生保险事故的概率的事实，如寿命、健康情况、职业风险等等[2]35。因此，作为一种人身保险，对于住院补贴险来说，王某所未告知的及隐瞒的事实，都不属于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”程度的“重要事实”。所以，王某对其如实告知义务的违反并不足以使保险公司获得保险合同解除权。

四、我国定额给付型医疗保险面临的司法困境——问题的关键

本案当中，王某于2008年9月至2009年11月，共五次住院146天（接近5个月），按照其所投保的保险合同约定共可获得住院补贴保险金人民币82450元。而根据法院查明的情况，王某账面工资人民币2000元/每月，那么5个月的工资总额仅为人民币10000元。显然，同时投保多份住院补贴险的行为给王某带来了数倍于其工资的经济收入。

如果说这种“得益”，从疾病给被保险人带来的损失无法用金钱估量这个角度来看尚属无可厚非的话，那再来考虑另一种情况。由于“住院补贴险”中的“住院”，除了包括因疾病住院的情况外还包括因意外伤害而住院。那么，当某人投保了多份补贴金额可观的住院补贴险后，是否可能更容易遭遇“不可预见”的意外伤害？实际上，这正是本案中两审法院所担忧的道德风险问题。

对此我们该如何应对？如果采用本案中两审法院以及保险业协会的做法，强行将住院补贴险（定额给付型医疗保险）认定为财产保险而适用损失填补原则，这样虽然可以消除道德风险，但无法与我国现行立法以及传统的保险法理论保持一致，还会造成“同案不同判”现象，导致司法结果不具有一致性与可预见性的尴尬局面。

还有一种思路是发展一种新的保险法理论，将投保人的工资水平、持有保单数目认定为“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”程度的“重要事实”，使保险公司能在这种情况下获得解除权，从而给投保人的不正当投保行为带来足够的威慑，降低道德风险。不过，这种做法又显得对投保人过于严苛，这还不如适用财产保险中对于出现重复投保情况下由各保险公司按比例分担保险金的做法能兼顾到公平与效率。

至此，我们已经能够看出问题的关键，即虽然住院补贴险等一类定额给付型医疗保险表现出了人身保险的属性特征，但是在某些具体问题上，可能适用财产保险的原则来处理效果更佳。但是，这种“变通”在我国人身保险和财产保险的两分法的立法与理论环境下，从逻辑上是说不通的。这正是我国定额给付型医疗保险所面临的司法困境。

或许，当我们把视线转到国际上，近邻日本的保险法理论与立法中，除了人身保险与财产保险之外的独立的第三领域险可以带给我们一些启示。

五、日本第三领域险的启示

所谓第三领域保险，是指“约定对意外伤害和疾病给付一定金额的保险金，并对由此产生的该当事人受到的损害予以补偿，收取保险费的保险”[5]。在日本，最初也是依照保险标的的标准，将保险划分为生命保险和损害保险两大类。其中因被保险人生病或遭遇意外事故受伤、致残、死亡或丧失劳动能力，以及年老退休或保险合同期满而给付保险金的保险是生命保险，称为“第一领域”；而对于财产或相关利益因灾害事故受损而给予经济补偿的是损害保险，称为“第二领域”。但是日本学者观察发现，对于健康保险和伤害保险等涉及医疗费用的保险，它们实际上兼具了生命保险和损害保险的双重属性，既有以人的身体和生命为保险标的的生命保险特征，又有补偿因被伤害或疾病而致人体损害产生的医疗费用损失的损害保险的补偿功能，因此属于介于生命保险和损害保险之间的一种保险形态。所以在日本保险法理论和立法中，提出了将健康保险和伤害保险作为中间性保险，从生命保险中划分出来，置于生命保险和损害保险之外，作为第三领域保险，并规定以相应的特殊规范与原则的主张。

既然正如前文所述，我们在实务当中确实遇到了单独依靠两分法无法解决的困境，那我们就有必要进一步研究这些具有中间性质的特殊险种，不能再拘泥于现在的理论框架，机械地去解释框架之外的法律现象。最终，我们有必要尝试探索出一条符合我国国情的“第三条道路”，来扭转当前司法实践所面对的逻辑与现实无法两全、公平与效率相背离的尴尬局面。

[1]贾林青.保险法（第三版）[M].北京:中国人民大学出版社，2009.

[2]方乐华.保险与保险法[M].北京:北京大学出版社，2009.

[3]韩长印,韩永强.保险法新论[M].北京:中国政法大学出版社，2010：200.

[4]易萍.德国保险法告知义务评析[J].西部法学评论，2013，（6）.

[5]皮立波.意外险、健康险：保险业的“第三领域”[N].中国保险报，2002-11-43.