美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除术治疗肝癌的临床应用

谭新华 韦杨年 莫世发 张洪昌 王克净

美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除术治疗肝癌的临床应用

谭新华 韦杨年 莫世发 张洪昌 王克净

目的 探讨美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除术治疗肝癌的临床应用。方法 选择同一手术组采用美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除术治疗肝癌30例，回顾性分析其围手术期临床资料，并术后随访1年。结果 所有患者均采用美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除术完成手术，其中13例行右半肝切除，6例行右后叶切除，5例行左半肝切除，6例行左外叶切除，平均手术时间（132．60±20．16）min，术中出血量平均（318．85±114．98）mL，术后无严重手术并发症及死亡病例，均痊愈出院；术后1年复发率16．7%(5／30)；术后1年生存率83．3%(25／30)。结论 美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除术治疗肝癌具有控制出血好、减少肝内播散和转移等优点，其操作简单、安全。

Glisson蒂横断式；肝切除术；肝癌

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，手术切除是首选和最有效的治疗方法。肝脏血管分布复杂，血供丰富，质地脆，肝切除术易发生大出血风险，我国肝癌患者大多合并肝硬化，肝脏耐受热缺血损伤和机体抗失血能力差，因此，选择合理的肝脏血流阻断对于减少术中出血、减少缺血-再灌注损伤至关重要。肝癌术后复发是影响预后的主要因素，术中如何防止肿瘤肝内播散及肿瘤种植等亦是肝脏外科医生关切的问题。本研究应用美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除治疗肝癌，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2009年5月～2012年12月广西中医药大学附属瑞康医院采用美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除术治疗肝癌30例，其中男22例，女8例。年龄（49．04±10．36）岁。肿瘤直径（7．60±2．77）cm。合并乙型肝炎21例，丙型肝炎3例，AFP阳性27例，AFP阴性3例，合并肝硬化26例。所有患者术前经临床诊断或病理诊断明确为肝细胞性肝癌，肝功能Child-Pugh评分A级27例，B级3例。肿瘤单个病灶28例，2个病灶2例。

1．2 手术方法 手术在全麻下进行，切口为剑突至右肋下缘反“L”型切口，常规进腹，观察肝脏肿瘤所在部位，了解有无肝内转移及腹内其他部位转移。切断缝扎肝圆韧带，分离肝周韧带，解剖肝门板，肝门板下降后在Glisson鞘外沿肝门分离出Glisson系统的左支、右前叶支及右后叶支，如肿瘤位于左外叶，则自脐静脉窝左侧分离出Glisson系统左支发出的三级分支，如肿瘤位于右叶，则需切除胆囊，根据肿瘤所在部位在术中超声定位下穿刺相应Glisson系统内门静脉或肝动脉，注入美蓝5mL后阻断肝蒂，待肝表面出现美蓝染色区后用超声刀配合彭氏多功能手术解剖器刮吸法离断肝实质，肝断面大的胆管和血管给予结扎或缝扎，氩气刀烧灼肝断面，冲洗腹腔，留置引流管，常规关腹。

1．3 观察指标

1．3．1 围手术期观察指标 记录所有患者手术时间、术中出血量、输血量，术后肝功能情况（ALT、AST、胆红素），术后主要并发症（包括出血、胆漏、肝功能不全、胸腔积液、腹腔积液、膈下感染、伤口感染等）。

1．3．2 随访及其观察指标 所有患者术后每3个月门诊复查肝脏B超、血清AFP和胸片，如B超怀疑肿瘤复发转移或AFP增高，进一步行增强CT或MRI检查，统计术后1年肿瘤复发率和1年生存率。

2 结果

本组30例患者均采用美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除术完成手术，其中13例行右半肝切除，6例行右后叶切除，5例行左半肝切除，6例行左外叶切除。平均手术时间（132．60±20．16）min，术中出血量平均（318．85±114．98）mL，28例患者术中未输血，2例患者术前血红蛋白低于90g／L，术中分别输血400mL，术后10d肝功能（ALT、AST、胆红素）均恢复正常。2例患者术中同时行Pringle法阻断肝门，阻断时间为10min。术后并发胆漏2例，经保守治疗后痊愈，无严重手术并发症及死亡病例，均痊愈出院。术后1年复发率16．7%(5／30)；术后1年生存率83．3%(25／30)。

3 讨论

肝切除术已经过100余年的探索，其切除的方式也经历过规则性肝叶切除、不规则性肝切除、解剖性肝段切除等不同阶段，随着医学影像学的发展、肝脏外科手术技巧的提高以及围手术期肝脏储备功能评估方法的进步，现已进入精准肝切除时代[1]。肝脏血供丰富而质脆，术中易出血，我国原发性肝癌患者大多合并乙肝肝硬化，肝脏耐受热缺血损伤和机体抗失血能力差，部分患者肿瘤较大，剩余正常肝组织较少，这些因素都大大限制了肝肿瘤切除术的开展。

如何控制出血及在肿瘤根治性切除的基础最大限度地保留正常肝组织一直是肝脏外科医生面临的难题，为减少术中出血，传统的方法是用Pringle法阻断第一肝门，该方法操作简单，阻断全部入肝血流，可以减少术中出血，但会造成健侧肝脏的缺血-再灌注损伤[2]，影响术后肝功能恢复，甚至可引起术后肝功能不全乃至衰竭[3]，同时第一肝门阻断受时间限制，对手术操作者亦提出更高的要求。解剖性肝切除是以肝段或亚肝段为肝切除的基本单位，该方法仅阻断患侧肝组织的入肝血流，对剩余肝组织影响小，能有效控制术中出血。传统解剖性肝切除术是在肝门部位游离出门静脉、肝动脉及其左右半肝分支，根据肿瘤所在部位行选择性半肝血流阻断，但该方法操作相对复杂，不能解剖出三级肝蒂，分离过程中容易损伤血管导致出血，要求术者熟悉肝门解剖及结构变异情况。Takasaki[4]于1998年首次报道了Glisson蒂横断式肝切除术，该方法是建立在对肝脏解剖学的深入了解之上提出的，门静脉及肝动脉及胆管共同包绕在Glisson鞘内，在肝门处分成三支粗大的分支，分别进入肝左叶、右前叶及右后叶，进一步分支支配相应的肝段或亚肝段，Takasaki教授将肝脏分为左段（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）、中段（Ⅴ、Ⅷ段）、右段（Ⅵ、Ⅶ段）及尾状叶4个部分[5]，根据所要切除的目标肝段阻断相应的Glisson鞘，相应肝段出现缺血分界线后引导肝脏切除平面，肝蒂的解剖始终在Glisson鞘外进行。该术式的优势在于：（1）操作方法相对简单，减少肝门解剖时间，同时可降低肝门部胆管及血管损伤发生率。（2）选择性入肝血流阻断，降低健侧肝脏的缺血-再灌注损伤，减少肝功能衰竭的可能性[6-7]。（3）在肿瘤切除前阻断相应肝蒂，能减少术后复发及肝内转移机会[8]。本研究在Takasaki[4]研究的基础上将该方法联合应用美蓝染色，使肝切除范围更加清晰，尤其是离段肝实质时引导性更好，本组手术均顺利完成，术后无严重手术并发症及死亡病例。

该手术方式的技术要点和难点是肝内Glisson蒂的解剖，应先降低肝门板，肝门板下降才能显示各叶Glisson鞘，肝门板与肝实质之间有一无血管间隙，可大胆操作，对于右肝前叶或后叶切除，需解剖出二级肝蒂，切除胆囊后，清除胆囊三角区的结缔组织，沿肝蒂走向切开薄层肝实质即可暴露右前叶及右后叶肝蒂。对于左外叶切除，可直接自脐静脉窝左侧分离出Glisson系统左支发出的三级肝蒂，本组手术中右后叶及左外叶切除均有6例。值得一提的是，在决定此手术方式之前，应行MRCP、CTA、CTV了解肝内血管及胆管的变异情况，尤其是胆管的变异，如术前发现肝内管道有变异，应放弃选择该手术方式。

肝癌术后复发是影响患者生存的主要因素之一，有研究报道肝癌术后5年复发率达70%[9]，肝癌微血管侵犯是肝内微小转移灶的最直接预测信号和肿瘤复发的重要来源，能引起肝切除术后或肝移植术后的肝内播散和隐匿性转移灶，从而导致肿瘤的复发[10]，因此，以肝段或亚肝段为肝切除的基本单位能清除肝内微转移病灶，在肿瘤切除前阻断相应肝蒂，能减少术后复发及肝内转移机会。本研究中，经术后随访统计1年复发率为16．7%，术后1年生存率83．3%，与文献报道基本一致[11]。

综上所述，美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除术治疗肝癌具有操作简单、安全、减少肝内播散和转移等优点，值得推广。

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[4] Takasaki K．Glissonean pedicte transection method for hepatic resection：a new concept of liver segmentation[J]．J Hepatobiliary Pancreat Surg,1998,5(3)：286-291．

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[11] 吴宗杨,冯济业,王金波,等．Glisson蒂横断式肝切除术治疗肝癌的临床研究[J]．肝胆胰外科杂志,2014,26(4)：342-344．

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．035

广西 530011 广西中医药大学附属瑞康医院肝胆外科 （谭新华 韦杨年 莫世发 张洪昌 王克净）

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