不同营养支持方式对慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者部分临床参数和免疫指标的影响

罗 涛

不同营养支持方式对慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者部分临床参数和免疫指标的影响

罗 涛

目的 探讨不同营养支持方式对慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者体质量指数(BMI)、血清蛋白、APACHEⅡ评分、血免疫指标、肺功能和血气的影响。方法 选取2013年1月至2015年1月我院收治的COPD合并呼吸衰竭患者60例，均分为肠内营养组(EN组)、肠外营养组(PN组)。在常规治疗基础上，营养支持1周后，观察治疗前后BMI、血红蛋白、血清白蛋白、APACHEⅡ评分、免疫指标及肺功能和血气的变化。结果 治疗结束EN组BMI、血红蛋白水平显著优于PN组，差异有统计学意义(P<0.05)；EN组CD4、CD4/CD8、总淋巴细胞数(TLC)水平优于PN组，差异有统计学意义(P<0.05)；EN组FEV1、FVC及动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)指标与PN组相比改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 肠内营养可提高COPD呼吸衰竭患者部分临床参数和细胞免疫能力，值得临床优选使用。

慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；肠内营养；肠外营养

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)作为一种不完全可逆气流受限的慢性疾病[1]，具有较高的致残率和病死率，在我国北方发病率较高[2]。目前认为COPD是一种全身性疾病，其表现不限于气流阻塞和过度充气，营养不良和恶病质是COPD合并呼吸衰竭患者常见并发症，住院患者发生率30%～60%，门诊患者可达10%～45%。饮食摄入减少、高代谢率、呼吸功增加、慢性全身性炎症及氧化应激导致能量负平衡和骨骼肌过度凋亡，其特征是骨骼肌萎缩和体质量减轻，肌力减弱。营养不良可降低呼吸肌功能，通气功能下降，从而加重肺功能障碍、降低健康相关生活质量并增加死亡风险。近年来，营养支持治疗用于改善患者营养状况取得较好的效果，已成为呼吸系统康复治疗的一个重要组成部分。营养支持分为肠内营养支持(enteral nutrition，EN)和肠外营养(parenteral nutrition，PN)支持，本研究对比分析该两种营养方式对COPD合并呼吸衰竭患者营养状况、部分临床和免疫指标的作用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年1月我院收治的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者60例，其中男性33例，女性患者27例。年龄范围50～78岁，平均年龄(60.5±8.7)岁。所有患者均符合中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中关于COPD的定义标准[3-4]及呼吸衰竭的诊断标准，同时排除严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、肺结核、肝肾功能障碍者，且均知情同意。根据患者的实际病情和临床治疗的需要分为肠内营养组(EN组)、肠外营养组(PN组)，每组30例，2组患者的其他治疗手段无差异。2组患者的性别、年龄、体质量指数、血红蛋白(Hb)等基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。以2组患者的病史和临床表现为基础，结合实验室检查结果，采用主观全面营养评定方法(subjective global assessment，SGA)对患者营养状况进行评估，本研究纳入患者为B级和C级。

1.2 方法 所有患者入院后，积极控制原发病，抗感染，纠正水电解质和酸碱失衡，祛痰、平喘、利尿。根据Htmis-Benedict公式计算患者每日需要的热量，糖、蛋白质、脂肪分别按40%～50%、20%～30%、30%配比。EN组患者采取鼻饲或口饲的方式，给予能全力[Nutricia公司，国药准字H20010284，其营养构成(g/500 ml)：蛋白质20.0，脂肪19.45，碳水化合物61.5]，每毫升产生4.2 kJ能量，输注速度60～120 ml/h，37 ℃。PN组患者采取静脉给予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(国药准字J20090046，卡文，华瑞制药有限公司)，其营养构成(1 440 ml/袋)：葡萄糖855 ml，氨基酸300 ml，脂肪乳255 ml，24 h连续滴注3 L，每日及时观察辅料和输液管，保持通畅和预防静脉炎。治疗时，2组患者每天输入的总能量相同。

1.3 观察指标 在患者入院时和营养支持1周后进行相关指标检测包括：(1)营养指标：体质量指数、血红蛋白、血清白蛋白；(2)免疫指标：IgA、IgG、IgM、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、总淋巴细胞数(TLC)；(3)肺功能指标：FEV1、FVC，血气指标：PH、动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)；(4)APACHEⅡ评分；(5)肺功能的变化：根据文献[5]的标准，采用FEV1评定COPD合并呼吸衰竭患者肺功能的严重程度，并分为中度组、重度组和极重度组，然后比较EN治疗后肺功能的变化情况。

1.4 统计学处理 本研究资料收集由具有2年以上工作经验的医师完成，采用SPSS 17.0统计学软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养指标 如表1所示，2组患者治疗一周后各项指标均有所改善；治疗结束EN组体质量指数、血红蛋白水平显著优于PN组，对比差异有统计学意义(P<0.05)；但血清白蛋白水平、APACHEⅡ评分对比差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 肠内营养组和肠外营养组患者治疗前后各项指标(x±s)

注：与肠外营养组治疗后对应指标比较aP<0.05

2.2 免疫指标 如表2所示，治疗一周后2组患者CD3、CD4、CD4/CD8、TLC水平均有所改善，与治疗前对比差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，EN组CD4、CD4/CD8、TLC水平优于PN组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 患者治疗前后的肺功能和血气分析指标 如表3所示，2组患者在进行营养支持前的肺功能指标和血气分析指标对比差异无统计学意义(P>0.05)；营养支持1周后，指标均有所改善，且EN组的指标显著优于PN组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 肠内营养组和肠外营养组患者免疫指标对比(x±s)

注：与治疗前比较aP<0.05；与肠外营养组治疗后对应指标比较bP<0.05。TLC：总淋巴细胞数

表3 肠内营养组和肠外营养组患者治疗前后的肺功能和血气指标(x±s)

注：与治疗前比较aP<0.05；与肠外营养组治疗后对应指标比较bP<0.05。SaO2：动脉血氧饱和度，PaCO2：动脉血二氧化碳分压，PaO2：动脉血氧分压

2.4 EN对COPD合并呼吸衰竭患者的肺功能分析 如表4所示，3组患者在EN治疗后，肺功能均有了显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 COPD合并呼吸衰竭患者EN治疗前后的肺功能(x±s)

注：与治疗前比较aP<0.05。COPD：慢性阻塞性肺疾病，EN：肠内营养

3 讨论

营养不良作为COPD合并呼吸衰竭患者常见并发症，由于长期的机体能量摄取不足，而进行内脏蛋白代谢、脂代谢，出现身体消瘦、肌肉萎缩[6]等症。尤其低蛋白营养不良可损害T淋巴细胞的功能，免疫细胞数量减少，免疫功能的损伤使得机体抵御外来侵入的能力下降，增加肺部感染的几率[7]，而且营养不良也将对患者的呼吸肌呼吸驱动功能和肺防御功能产生显著的不良影响[8]，严重情形时，吸气肌无力将导致吸气压力低于正常值的三分之一，使得患者出现高碳酸血症，加重病情，严重影响着患者的生存质量和预后。一项研究分析了COPD急性发作住院患者数据显示BMI与FEV1%呈正相关，而与住院时间负相关。此外，即使在稳定期患者，BMI与FEV1、运动耐量和肺弥散能力正相关，而且BMI<20患者急性发作风险更高。因此，低体质和营养不良是COPD患者预后不良和运动能力下降的独立预测因子[9]，对患者进行积极的营养支持尤为重要。

营养支持的目的是维持稳定的体质量和促进肌肉合成代谢，是病情干预的有效环节之一。营养支持改善了COPD合并呼吸衰竭患者的营养状态，提供机体代谢、康复所需的能量和营养，参与调解免疫功能，降低呼吸负荷[10]。一项系统评价和荟萃分析表明对COPD患者营养支持显著改善部分临床功能，研究结果还提示COPD营养不良患者积极补充营养可导致体质量、皮褶厚度增加、呼吸肌及外周肌肉力量改进、运动性能和生命质量(圣乔治呼吸问卷)改善[11]。营养支持分为肠内营养支持和肠外营养支持。肠内营养是指经胃肠道提供代谢所需的营养物质和其他必须营养素的支持方式，其效果主要由时间、胃肠功能、患者精神状态所决定。肠外营养支持指以静脉的方式向患者供应所需要的营养物质和营养素。相比较而言，肠内营养支持以口服或者管饲的方式，可以维持患者胃肠蠕动功能、胃肠黏膜完整性及内脏血流[12]，对比静脉输注营养液，肠内营养支持更加符合生理适应性。

本研究显示，对COPD合并呼吸衰竭患者分别给予两者不同方式营养支持后，虽然2组患者反映机体营养状况的有关指标在治疗后均有所改善，但是EN组的BMI、血红蛋白水平显著优于PN组，对比差异有统计学意义，说明了肠内营养是改善患者营养健康状态的一种更佳方式，这与吴国豪等[12]研究的结论一致。此外，2组患者的血清白蛋白水平、APACHEⅡ评分对比差异无统计学意义，这可能与患者营养不良程度不同、营养支持的时间较短有关。观察治疗前后免疫指标的变化，本研究发现，2组患者在治疗后CD3、CD4、CD4/CD8和TCL指标均有所改善，且EN组的CD4、CD4/CD8、TLC水平优于PN组，差异有统计学意义，说明了营养支持治疗可有效改善COPD合并呼吸衰竭患者的细胞免疫功能，且肠内营养对细胞免疫水平的调节更明显，增加患者的抗感染能力。而2组患者的IgG、IgA、IgM 水平则无明显变化，对比差异无统计学意义，说明了营养支持对患者的体液免疫影响相对较小，故差异不明显。

COPD患者呼吸衰竭的发生与其肺功能状态有密切关系，患者的营养水平可对肺功能、血气指标产生影响。已证明体质量与FEV1、运动耐量和肺的弥散能力正相关[13]。营养不良患者肺部气体陷闭程度更重、弥散能力降低。重度COPD患者(需要氧疗)的BMI与FEV1及肺活量(VC)呈正相关、与动脉PaCO2呈负相关。本研究中，患者进行营养干预后的结果表明，在进行营养支持后2组患者的肺功能指标和血气分析指标均有所改善，且EN组中的FEV1、FVC、SaO2、PaCO2、PaO2指标比PN组改善更明显，差异有统计学意义，且EN治疗能够显著改善COPD患者呼吸衰竭肺功能，治疗前后差异有统计学意义，这提示营养支持尤其肠内营养可能通过增强呼吸肌肌力辅助增强患者的肺功能、减轻呼吸衰竭程度，从而有利于缓解疾病症状、延缓病情发展。

综上所述，对于具有完整胃肠功能和部分胃肠功能的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，肠内营养是最佳的营养支持途径，有利于改善患者的部分临床参数和免疫指标，提高生活质量、促进疾病的转归、降低死亡风险。建议对合并营养不良的COPD患者尽量采用肠内营养支持，改善患者营养状况，促进机体康复，同时由于静脉营养费用相对较高，可以减少患者和家庭的经济负担。

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(本文编辑：林永丽)

Effects of different nutrition support on the clinical and immune parameters in chronic obstructive pulmonary disease patients with respiratory failure

LuoTao

(DepartmentofIntensiveCare,GeneralHospitalofPanzhihuaIronandSteelGroup,Panzhihua617023,China)

Objective To investigate the effects of different nutrition support on body mass index (BMI), albumin, APACHEⅡ scores, serum immune parameters, pulmonary function and blood gas in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with respiratory failure.Methods Sixty COPD patients with respiratory failure admitted into the hospital from January 2013 to January 2015 were chosen for our study and were equally divided into the enteral nutrition group (or the EN group) or the parenteral nutrition group (or the PN group). Following treatment with routine therapy and 1-week nutrition support, changes in BMI, albumin, APACHEⅡ scores, serum immune indexes, pulmonary function and blood gas were evaluated both before and after treatment.Results The levels of BMI and hemoglobin at the end of nutrition support for the EN group were obviously superior to those of the PN group, with statistical significance (P<0.05). The levels of CD4, CD4/CD8 and TLC for the EN group were also superior to those of the PN group, with statistical significance (P<0.05). The indexes of FEV1, FVC, SaO2, PaCO2and PaO2for the EN group improved more significantly, as compared with those of the PN group, also with statistical significance (P<0.05).Conclusion Enteral nutrition support could improve the clinical parameters and immune function of the COPD patients with respiratory failure. For this reason, it was a clinical treatment method of first choice.

Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure; Enteral nutrition; Parenteral nutrition

617023 四川 攀枝花，攀钢集团总医院重症监护科

R563.8

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.016

2015-02-08)