腹腔镜胆囊切除术联合十二指肠镜下乳头切开术治疗胆石症合并胆总管末端狭窄或细径胆总管结石效果观察

汪 海，王怀志，魏从光，宋永庆，谢景军

·论著·

腹腔镜胆囊切除术联合十二指肠镜下乳头切开术治疗胆石症合并胆总管末端狭窄或细径胆总管结石效果观察

汪 海，王怀志，魏从光，宋永庆，谢景军

目的 研究胆石症合并胆总管末端狭窄或细径胆总管结石患者应用腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy， LC)联合十二指肠镜下乳头切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)治疗的临床效果。方法 选择武警河南总队医院2008年7月—2013年7月收治的87例胆石症合并胆总管末端狭窄或细径胆总管结石，依据治疗方式分为研究组(n=45)与对照组(n=42)，对照组行常规开腹手术治疗，研究组行LC联合EST治疗。对比观察两组结石取出情况，术中出血量，手术时间，住院时间,术后3、7 d血中直接胆红素、白细胞计数、丙氨酸转氨酶、C-反应蛋白的变化，术后并发症发生及结石复发情况。结果 两组结石均取净，无残留结石。与对照组比较，研究组术中出血量少，手术时间、住院时间短，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3、7 d血中直接胆红素、白细胞计数、丙氨酸转氨酶、C-反应蛋白均低于对照组(P<0.05)；术后并发症发生率及结石复发率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 胆石症合并胆总管末端狭窄或细径胆总管结石患者应用LC联合EST治疗，不仅结石取净率高，手术时间、住院时间短，术中出血量、并发症少，而且术后梗阻性黄疸消解迅速、肝功能恢复快、炎症反应少，临床应结合患者具体情况制定个体化治疗方案予以推广。

胆石；胆总管疾病；末端狭窄；细径；十二指肠镜下乳头切开术；腹腔镜胆囊切除术；对比研究

开腹手术及腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗复杂胆石症时，能够及时发现胆总管末端狭窄、细径胆总管结石[1]。继发性胆总管结石因易在胆胰管、胆总管的共同通路嵌塞，且具有极大的潜在危害，应予及时治疗[1-2]。目前，腹腔镜胆管探查取石术在许多医院已成熟开展，无论是正常直径或是胆总管直径较细、较粗，腹腔镜联合纤维胆管镜或再联合十二指肠镜，均能顺利完成手术，需中转开腹者越来越少[3]。本文重点研究胆石症合并胆总管末端狭窄或细径胆总管结石应用LC联合十二指肠镜下乳头切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)治疗的效果。

1 对象与方法

1.1 对象与分组 选择武警河南总队医院2008年7月—2013年7月收治的87例胆石症合并胆总管末端狭窄或细径胆总管结石，依据治疗方式分为研究组(n=45)与对照组(n=42)。研究组男18例，女27例；年龄46～71(54.5±2.7)岁；病程3～12(7.5±1.2)个月。对照组男16例，女26例；年龄43～74(53.8±1.6)岁；病程2～18(6.8±1.4)个月。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：年龄在75岁以下；磁共振胆胰管造影(MRCP)明确提示胆总管末端狭窄、细径胆总管；术前1个月有胆囊炎发作史；同意接受本文研究组、对照组手术治疗方案者。排除标准：坏疽性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎者；胆管恶性病变者；胆管畸形者；肝肾脏器及系统严重疾病无法完成手术治疗者。

1.2 方法

1.2.1 对照组：全麻后，自右上腹于腹直肌做纵形切口，也可于右肋缘下做斜切口，长度为15～20 cm，探查胆囊、胆管、结石情况，对胆囊三角进行解剖分离，暴露胆总管、胆囊动脉并游离。将胆总管切开，于胆管镜下以取石钳将胆总管结石取净，用生理盐水对胆总管反复冲洗，胆管探子判断胆总管与左右肝管中无残留结石，置T管引流，胆总管间断缝合，置腹腔引流管。胆总管末端狭窄或细径胆总管结石患者，行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或Oddi's括约肌切开成形术。

1.2.2 研究组：①胆总管末端狭窄：LC术后，经胆囊管残端以5F输尿管导管自胆总管末端穿入十二指肠内20 cm左右。十二指肠镜镜身套牙垫套，麻醉师将气管导管牙垫拔除，充气气囊不变，保持气管导管的深度不变，于喉镜下将十二指肠镜经口腔直接插入食管上段，经胃幽门至十二指肠乳头，可见输尿管导管，拉直镜身向主乳头靠近，调节旋转镜身使乳头为直线位，助手将输尿管导管拔出达突出乳头2 cm位置，利用解剖角度、壶腹部的胆管弧形使乳头上翘。以针式刀自输尿管导管的走向将十二指肠乳头切开至满意。吸引器接十二指肠镜，将十二指肠内的液体、气体吸净至肠管塌陷，将十二指肠镜、输尿管导管拔除，胆管镜复查，可吸收线胆总管切口扣锁缝合，常规置腹腔引流管。②细径胆总管结石：将输尿管导管经胆囊管残端向下插入十二指肠，绕胆囊管的残端切口，于距胆总管的右侧壁近端位置单重三圈结进行结扎，避免胆汁溢出，输尿管导管的尾端与20 ml生理盐水注射器相连冲洗胆管，乳头切开术方法同前。

1.3 观察指标 对比观察两组结石取出情况、术中出血量、手术时间、住院时间；术后3、7 d血中直接胆红素、白细胞计数、丙氨酸转氨酶、C-反应蛋白的变化；术后并发症发生及结石复发情况。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组结石均取净，无残留结石。与对照组比较，研究组术中出血量少，手术时间、住院时间短(P<0.05)，见表1。

表1 两组胆石症合并胆总管末端狭窄或细径胆总管结石患者手术相关指标比较

注：对照组予常规开腹手术，研究组予腹腔镜胆囊切除术联合十二指肠镜下乳头切开术

2.2 两组实验室指标比较 研究组术后3、7 d血中直接胆红素、白细胞计数、丙氨酸转氨酶、C-反应蛋白均低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组术后并发症发生及复发情况比较 对照组发生胆管狭窄1例、胆管炎2例，并发症发生率为7.14%；研究组发生胆管炎1例，并发症发生率为2.22%。两组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.34，P>0.05)。对照组与研究组各有1例复发，复发率为2.38%、2.22%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.247，P>0.05)。

表2 两组胆石症合并胆总管末端狭窄或细径胆总管结石患者术后3、7 d血中相关实验室指标比较

注：对照组予常规开腹手术，研究组予腹腔镜胆囊切除术联合十二指肠镜下乳头切开术

3 讨论

文献报道，LC联合EST治疗胆石症合并胆总管末端狭窄或细径胆总管结石，在诸多方面均优于开腹手术治疗[4-5]。首先，该方案于全麻下，可对胆囊、细径胆总管胆石病变一次性手术治愈[6-7]。同时，该方案可于胆管镜下探查肝内外胆管以及胆总管，并可经胆管镜行冲击波碎石、液电碎石术等治疗，结石的取净率更高[8-9]。

研究显示，经胆囊管的残端切口直视下胆管镜探查与EST联合治疗，能够避免因细径胆总管前壁切开导致的胆漏以及胆总管狭窄等并发症，同时可以防止过长切开十二指肠乳头，引起乳头功能受损等并发症[10-11]。文献报道，细径胆总管结石在多镜、多入路下手术操作，绝大多数病例能够自胆囊管途径使切口延长，胆管镜直视将结石取净，也可采用盲套法以取石网取净结石，无须在胆总管前壁做切口，同样能够防止细径胆总管术后在切口区出现胆漏及胆总管狭窄[12-14]。

研究显示，术中于胆管镜下实施直视取石同冲击波碎石、液电碎石联合治疗，不仅能够取净胆总管内结石，而且可以取净壶腹部的嵌顿性结石[15-16]。十二指肠镜下做乳头小切口也是避免一期缝合后可能并发胆漏的重要方法。本文研究组术中于十二指肠镜下进行乳头切开取石，将冲洗、飘落到胆囊管内的结石及胆总管汇合部上方位置肝总管内的结石一并取净，有利于术后胆管残留结石排出。另据文献报道，十二指肠镜下对汇合部上方的结石、胆管镜下对汇合部下方的结石以取石网进行盲目套取能否确实取净，尚无造影诊断支持[17-18]。如果术中进行胆管X线摄片、造影，则会大大延长手术时间，并且操作繁复，而对微小的胆石显影也较差。术中十二指肠镜下重复进行球囊取石，则可提高结石取净率。

治疗细径胆总管结石时，因病例胆总管内腔窄小(2～8 mm)，不适合经胆总管前壁直接切开取石，选择经胆囊管途径延长切口的目的是为了避免胆总管前壁直接切开后发生即时缝合后的胆漏和术后切口区胆管狭窄，经胆囊管途径延长切口可在胆管镜直视下用取石网直接取净胆总管结石，还可经胆管镜下施行液电碎石术或冲击波碎石术，避免十二指肠镜下盲套取石的不足[19-21]。十二指肠镜下宜行乳头小切口，切口长度只要能够安全行胆囊管残端入路切口或行胆总管前壁切口的一期缝合术则可。

本研究结果显示，两组结石均取净，无残留结石；与对照组比较，研究组术中出血量少，手术时间及住院时间短，说明研究组手术方案疗效显著、切实可行。同时，研究组术后并发症发生率及结石复发率与对照组比较差异无统计学意义，说明两种方案治疗对并发症的发生及结石复发均不产生额外影响。此外，研究组术后3、7 d直接胆红素、白细胞计数、丙氨酸转氨酶、C-反应蛋白与对照组比较差异均有统计学意义，则进一步说明研究组手术方案具有术后梗阻性黄疸消解迅速、肝功能恢复快、炎症反应少等优势。

综上所述，胆石症合并胆总管末端狭窄或细径胆总管结石患者应用LC联合EST治疗，不仅结石取净率高，手术时间、住院时间短，术中出血量、并发症少，而且术后梗阻性黄疸消解迅速、肝功能恢复快、炎症反应少，临床应结合患者具体情况制定个体化治疗方案予以推广。

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Effect Observation of Laparoscopic Cholecystectomy Combined with Endoscopic Sphincterotomy in Treatment of Cholelithiasis Complicated by Choledochal Stricture End or Thin Choledocholith

WANG Hai, WANG Huai-zhi, WEI Cong-guang, SONG Yong-qing, XIE Jing-jun

(Department of General Surgery, General Hospital of Henan Provincial Armed Police Force, Zhengzhou 450052, China)

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy (LC) combined with endoscopic sphincterotomy (EST) in treatment of cholelithiasis complicated by choledochal stricture end or thin choledocholith. Methods A total of 87 patients with cholelithiasis complicated by choledochal stricture end or thin choledocholith admitted during July 2008 and July 2013 were divided into observation group (n=45) and control group (n=42) according to the therapy methods. The control group was given conventional open surgery, while the observation group was given LC combined with EST. The removed stones condition, intraoperative bleeding volume, operation time, hospital stay, postoperative complications and calculus recurrence in the two groups were observed and compared. The level changes of direct bilirubin, white blood cell count, alanine transarninase (ALT) and C-reactive protein on postoperative 3rdand 7thd in the two groups were also observed and compared. Results All the stones were cleared, and no stone was left in the two groups. Compared with those in the control group, less intraoperative bleeding volume, shorter operation time and hospital stay were found in observation group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The levels of direct bilirubin, white blood cell count, ALT and C-reactive protein on postoperative 3rdand 7thd in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05); and the differences in incidence rates of postoperative complications and calculus recurrence in the two groups were not statistically significant (P>0.05). Conclusion The laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic sphincterotomy in treatment of cholelithiasis complicated by choledochal stricture end or thin choledocholith has a higher stone clearance rate, shorter operation time and hospital stay and less intraoperative bleeding volume. It has quicker digestion of postoperative obstructive jaundice and recovery of liver function with less inflammatory response.

Gallstones; Common bile duct diseases； Stricture end; Thin diameter； Endoscopic sphincterotomy; Laparoscopic cholecystectomy； Comparative study

450052 郑州，武警河南总队医院普通外科

谢景军，E-mail：1934103484@qq.com

R657.42

A

2095-140X(2015)08-0068-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.017

2015-04-15 修回时间：2015-05-23)