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数字减影血管造影检查联合不同方法治疗急性消化道出血效果比较

2015-03-24张咏华周佳美

解放军医药杂志 2015年8期
关键词:消化道栓塞造影

张咏华,张 欣,周佳美

·论著·

数字减影血管造影检查联合不同方法治疗急性消化道出血效果比较

张咏华,张 欣,周佳美

目的 比较数字减影血管造影(DSA)分别联合血管内栓塞和药物灌注治疗急性消化道出血的临床效果。方法 选择2011年1月—2013年12月保定市第二中心医院收治的急性消化道出血患者68例,根据介入治疗方法不同将所有患者分为两组,栓塞组(44例)采用DSA技术联合血管内栓塞术治疗,灌注组(24例)采用DSA技术联合药物灌注治疗,比较两组疗效。结果 DSA显示68例中上消化道出血28例、下消化道出血40例。两组治疗后与治疗前比较收缩压、红细胞和血红蛋白差异均有统计学意义(P<0.05),治疗后两组收缩压、红细胞和血红蛋白差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后24 h内,两组完全止血率比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访3个月,两组有效率和复发率差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 DSA联合血管内栓塞术治疗急性消化道出血的效果优于DSA联合药物灌注治疗。

胃肠出血;血管造影术,数字减影;栓塞,治疗性;药物灌注

消化道出血为临床常见急症,根据出血的缓急分为急性出血(24 h内失血量超过1000 ml或为循环血容量的20%)[1]和慢性出血;又可根据出血血管不同分为动脉出血和静脉出血[2]。目前诊断活动期出血的方法较少,其中数字减影血管造影(digtal subtraction angiography, DSA)是常用方法之一,又称数字血管成像(digtal vascular image, DVI),是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法[3]。本文回顾性分析DSA分别联合血管内栓塞和药物灌注治疗急性消化道出血的效果,以期为今后临床治疗提供依据,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月—2013年12月保定市第二中心医院收治的急性消化道出血患者68例,男36例,女32例;年龄33~65(45.32±5.53)岁。病程3~8 h;主要症状为大量呕血和(或)大量便血,出血量600~1200 ml/次,伴或不伴腹痛、头晕、面色苍白、血压下降等症状。纳入标准:患者在短时间(24 h)内的失血量超过1000 ml或为循环血容量的20%,以呕血、柏油样便和血便为主要表现,结合血常规、粪隐血试验等检查;无糖尿病、哮喘及心肝等脏器严重损伤者。排除标准:消化道大出血休克者;呼吸道、口鼻、咽部出血者;因食物、药物等导致柏油样便者;患精神性疾病及不能明确表达意愿者。

1.2 分组方法 根据介入治疗方法不同将68例分为两组,栓塞组(44例)采用DSA技术联合血管内栓塞术治疗,灌注组(24例)采用DSA技术联合药物灌注治疗。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组急性消化道出血患者一般资料比较

注:栓塞组为采用数字减影血管造影技术(DSA)联合血管内栓塞术治疗,灌注组为采用DSA联合药物灌注治疗

1.3 治疗方法

1.3.1 栓塞组:术前患者签署手术知情同意书,做碘过敏试验,肌内注射山莨菪碱10 mg,腹股沟备皮,保留静脉通道,进行抗休克治疗。采用日本岛津公司1250 mA DSA数字摄影机(MH-200 Digiter premier)进行检查。患者取仰卧位,采用Seldinger术由右侧股动脉穿刺插管,送入导丝,以5F Cobra或RH导管(Terumo公司)进行选择插管造影,首先经腹腔干动脉造影排除上消化道出血,再行肠系膜上、下动脉、左右髂内动脉、超选择进一步插管至胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉及肝固有动脉等造影,使用碘海醇379 mg/ml作为造影剂,采用高压注射器推注及手推法以2~3 ml/s速度推入3~10 ml。对确诊或可疑阳性患者进一步选择至目标血管或改用3F导管以同轴导管技术将微导管插入目标血管,在此行DSA,以明确出血部位、性质等,之后采用血管内栓塞治疗,导管选择插至病灶弓状动脉吻合前,用1~3个弹簧光圈栓塞,在以均匀注射压力注入吸收性明胶海绵颗粒(直径约为2 mm,金陵药业股份有限公司南京金陵制药厂)或聚乙烯醇(PVA)栓塞。如造影结果阴性,可对胃左动脉、胃十二指肠动脉进行保护性栓塞。术后保留血管鞘管24 h防止再次出血后穿刺,停用止血药后密切观察患者腹部阳性体征,24 h拔管后以绷带加压包扎穿刺点,密切观察肢体皮肤温度和足背动脉搏动情况。对于DSA难以确诊出血部位的病例,经患者家属知情同意后,采用双气囊电子内镜进行确诊。

1.3.2 灌注组:在栓塞组DSA中发现可疑出血部位后,根据出血部位血管解剖特点经导管灌注血管收缩药物及垂体后叶素0.2~0.4 U/min,持续30~60 min,然后重复进行DSA以确定出血是否停止。若出血停止,继续按原剂量维持12~24 h,逐渐减量至停用,在导管内滴注右旋糖酐溶液,证实无再出血后拔管。

1.4 观察指标 治疗后1周观察所有患者出血症状缓解及红细胞、血红蛋白变化情况。

1.5 疗效评价标准 观察介入治疗后24 h内有无再出血及术后3个月止血效果:介入治疗后24 h内无出血为完全止血;出血明显减少为部分止血;介入治疗后出血改善不明显为无效[4-6];随访观察期内再次出血或出血加重为复发。有效率=完全止血率+部分止血率。

2 结果

2.1 消化道出血概况 DSA显示上消化道出血28例(胃出血14例、十二指肠出血14例),下消化道出血40例(小肠出血20例、结肠出血12例、直肠出血8例),见表2。

表2 急性消化道出血68例出血情况

2.2 两组收缩压及血常规指标比较 栓塞组与灌注组治疗后与治疗前比较,收缩压、红细胞和血红蛋白差异均有统计学意义(t=5.382、3.937、3.848,t=4.372、3.637、3.702,P<0.05)。治疗后栓塞组与灌注组比较,收缩压、红细胞和血红蛋白差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组疗效比较 介入治疗后24 h内栓塞组完全止血14例,完全止血率为31.81%,灌注组完全止血3例,完全止血率为12.5%,两组完全止血率差异有统计学意义(χ2=6.383,P<0.05)。术后随访3个月,两组有效率及复发率差异有统计学意义(χ2=5.372、3.901,P<0.05),见表4。

3 讨论

目前在我国消化道出血年发病率可达144/10万[7],及时确诊可以提高消化道出血的治愈率、降低病死率,但消化道出血的原因常不明或出血部位隐匿,传统诊断方法为钡餐透视、钡剂灌肠、纤维内镜和放射性核素扫描等[8-9],但均不同程度地存在缺点,如钡餐透视常难以显示黏膜下血管的病变,且急性期大出血患者不适用[8];钡剂灌肠仅能用于下消化道出血的检查,诊断价值有限,更不适用于危重患者;纤维内镜对肠道出血确诊率较高,联合胶囊内镜能提高诊断准确率,但在急性出血患者中应用难度大,常无法探明出血部位[9],无法定量诊断,且不适合小肠出血诊断;放射性核素扫描虽然创伤小、检查速度快,但因不具有治疗作用、难以定性诊断,且其敏感性也受出血速度和肠蠕动影响[10],定位诊断准确率较低。因此,临床急需直观、简便、定位准确性高的诊断方法。

表3 两组急性消化道出血患者治疗前、后收缩压及血常规指标比较

注:栓塞组为采用数字减影血管造影技术(DSA)联合血管内栓塞术治疗,灌注组为采用DSA联合药物灌注治疗;与本组治疗前比较,aP<0.05

表4 两组急性消化道出血患者术后3个月疗效比较(例)

注:栓塞组为采用数字减影血管造影技术(DSA)联合血管内栓塞术治疗,灌注组为采用DSA联合药物灌注治疗;aP<0.05

DSA是利用电子计算机系统将注入造影剂前的影像和注入造影剂后的影像相减,所得剩余的不含骨骼和软组织影像、只有清晰血管的影像学技术[11]。目前DSA是诊断消化道出血的金标准,该方法去除了非血管组织重叠对病变的干扰,可单独显示血管架构,通过观察造影剂的外溢、出血血管的轮廓和肠腔内造影剂异常聚集等消化道出血的直接影像学征象判断出血的供血血管来源,且可清晰显示常规影像学难以发现的微小病灶[12-13],将机体内血管构造增强到肉眼可见水平,可观察不同病因所致的血管异常。DSA不但可以明确出血的部位和病因,还可为介入治疗精准定位,选择性进行介入治疗,达到迅速止血的目的。

本研究通过DSA发现所有观察病例为28例上消化道出血和40例下消化道出血,其中以胃出血、十二指肠出血、胆道出血、小肠出血、结肠出血和直肠出血为主,并通过观察发现了上述出血的病因以及供血的主要血管。另外,本研究结果显示,治疗后24 h内,栓塞组完全止血率远高于灌注组;治疗后1周,栓塞组收缩压、红细胞和血红蛋白改善情况优于灌注组;术后3个月,栓塞组有效率显著高于灌注组。本研究中对血流量较大的血管选择了吸收性明胶海绵栓塞与弹簧钢圈巩固栓塞,而对供血动脉侧支循环较多或微循环吻合丰富的血管选择PVA颗粒和钢圈联合永久栓塞[13]。一般上消化道供血动脉侧支循环较多,因此其更适宜应用DSA联合栓塞治疗。灌注组则选择了灌注常用的止血药物垂体后叶素,该药可使小动脉、小静脉和肠管的平滑肌收缩达到止血目的[14],采用灌注疗法可提高出血部位局部浓度,提高疗效。灌注组中复发病例为1例胃肠吻合术、1例结肠癌和1例结肠脾曲联合切除术后,这可能为该方法对反复出血或较大量出血疗效不理想,本组有效率与文献报道药物灌注有效率为80%[15]类似,但复发率低于报道的20%[16]。栓塞组也有3例复发,为1例直肠血管畸形、2例直肠癌,复发率为6.82%,低于灌注组,此3例复发可能与患者年龄大、血管弹性差、反复出血有关。

综上所述,DSA联合血管内栓塞治疗急性消化道出血疗效优于DSA联合药物灌注治疗,值得临床推广。

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Effects of DSA Combined with Different Approaches in Treatment of Acute Massive Hemorrhage of Gastrointestinal Tract

ZHANG Yong-hua, ZHANG Xin, ZHOU Jia-mei

(Department of Gastroenterology, the Second Central Hospital of Baoding, Baoding, Hebei 072750, China)

Objective To compare the clinical effects of digital subtraction angiography (DSA) combined with intravascular embolization and intravascular perfusion in treatment of acute massive hemorrhage of gastrointestinal tract. Methods A total of 68 patients with acute massive hemorrhage of gastrointestinal tract admitted during January 2011 and December 2013 were randomly divided into the intravascular embolization group (IE group,n=44) and the intravascular perfusion group (IP group,n=24). IE group was treated with DSA combined with intravascular embolization, while IP group was treated with DSA combined with intravascular perfusion, and the clinical effects of the two groups were compared. Results DSA showed that there were 28 patients with upper gastrointestinal bleeding and 40 patients with lower gastrointestinal hemorrhage in the 68 patients. The differences of systolic blood pressure (SBP), red blood cell (RBC) and hemoglobin (Hb) levels before and after the treatment in the two groups were statistically significant (P<0.05). The differences of SBP, RBC and Hb levels after the treatment in the two groups were statistically significant (P<0.05). Within 24 h after the treatment the difference in total hemostasis rate of the groups was statistically significant (P<0.05). With following up for 3 months, the differences in effective rate and recurrence rate in the two groups were statistically significant (P<0.05). Conclusion The DSA combined with intravascular embolization has better effect compared with that by DSA combined with intravascular perfusion in treatment of acute massive hemorrhage of gastrointestinal tract.

Gastrointestinal hemorrhage; Angiography, digital subtraction; Embolization, therapeutic; Drugs perfusion

保定市科技局科研项目(13zf053)

072750 河北 涿州,保定市第二中心医院消化内科

R573.2

A

2095-140X(2015)08-0064-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.016

2015-06-16 修回时间:2015-07-05)

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