8例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染患者的护理

余云美　许利军　邵丽芳(浙江大学医学院附属第一医院　浙江　杭州　310003)

8例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染患者的护理

余云美许利军邵丽芳*
(浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003)

摘要总结8例艾滋病患者合并青霉菌感染患者的护理经验。在有效的序贯抗感染治疗以及个体化的监控和护理下，积极控制感染，避免药物不良反应的发生，警惕大出血的发生，8例患者中7例好转出院，1例死亡。

关键词艾滋病;马尔尼菲青霉菌;护理

艾滋病( AIDS)是有由人类免疫缺陷病毒( HIV)引起的一种传染性疾病。目前已经成为危害全球人类健康的一类重大疾病。马尔尼菲青霉菌( penicillium marneffei，PM)是一种具有地域分布特征的双相型真菌，主要分布在东南亚和我国广东、广西、云南、福建等地。随着近几年HIV感染的增多，在东南亚PM引起的临床感染仅次于结核分枝杆菌和新型隐球菌，居第三位，是引起AIDS患者机会感染的主要致病菌之一［1］。马尔尼菲青霉菌感染病例在浙江地区极为少见，但是近年来特别是2012年以来出现了浙江本土感染的报告［2］，马尔尼菲青霉菌如未得到早期的诊断和适当的治疗，死亡率高达91. 3%［3］。因此，提高广大护理人员对该疾病的认识有一定必要性。浙江大学医学院附属第一医院感染科于2012年1月来，我科收治的艾滋病患者中，8例继发马尔尼菲青霉菌感染，给临床治疗和护理带来极大的难度和风险，现将护理体会报告如下:

1.　临床资料

本组共8例，男7例，女1例，年龄23－60岁。患者均确诊为AIDS合并PM感染。PM的诊断标准为:血、脓液、痰液、咽拭子等标本PM培养阳性或组织活检病理学符合PM［4］。其中入院时临床表现为:发热6例，皮损6例，呼吸道症状5例，神经系统症状1例;实验室检查，贫血7例，血小板减少5例，肝脾淋巴结肿大4例。本组治疗方案5例采用两性霉素B序贯伊曲康唑治疗，3例因为肝肾功能不能耐受的原因予伊曲康唑治疗。8例患者经系统治疗和个体化护理后，其中1例死亡，7例好转出院，门诊随访1例复发。

2.　护理

2. 1发热的护理

本组患者6例发热患者中体温波动于36. 2℃－39. 2℃之间，以弛张热和不规则热为主，伴有出汗、畏寒，均无寒战表现。护理要点是密切观察，做好发热护理。评估患者体温情况，有无伴畏寒、胸闷、气促、头痛、头晕等不适。及时遵医嘱物理或药物降温，评价降温效果。若病情允许，多饮水，出汗明显时及时补液维持体液平衡，及时更换衣裤。

2. 2皮损的护理

本组8例患者中1例表现为皮肤散在瘀斑伴外阴部溃疡，1例无皮肤表现，其他7例患者均有皮疹或皮肤损伤表现。皮疹特点红色斑丘疹，伴有中央型坏死，最典型的皮疹是疣样皮疹，不痛不痒，多发于头面及躯干部。护理要点是保持皮肤清洁，避免继发感染。穿柔软棉质衣裤，袖口及裤管要尽量宽松，剪短磨平患者的指甲，避免抓伤皮疹。保持床单位的清洁干燥，保持皮肤和粘膜的清洁干燥。用温水清洗或轻轻擦洗，避免接触碱性及刺激性的洗漱用品。有继发感染时用百多邦局部涂抹。经抗真菌治疗，本组6例皮疹患者10天后皮疹基本消退，无明显的疤痕残留。其中1例基本消退后2天有复发，皮疹较前次少且轻微，继续治疗后消退，出院后门诊随访感染复发。

2. 3呼吸道症状的护理

本组患者中有4例有明显的呼吸道症状，表现为咳嗽、咳痰、呼吸加快，2例患者伴有不同程度的胸痛，监测皮肤氧饱和度，2例患者＜95%。其中3例予以鼻塞法给氧，1例给予面罩吸氧。护理要点是及时评估患者的呼吸道症状，及时处理。评估咳嗽程度，痰液的多少、性状，有无胸痛、胸闷、呼吸困难情况，必要时监测皮肤氧饱和度。同时保持室内空气新鲜，温湿度适宜。协助患者采取舒适的体位，至少2小时翻身一次。指导患者有效咳嗽。避免进食辛辣、刺激性食物，并鼓励患者多饮水，保持口腔清洁。

2. 4贫血、血小板减少的护理

本组中5例患者有不同程度的贫血和血小板减少。护理要点是避免坠床/跌倒/晕厥等意外的发生，密切观察出血情况，做好健康教育，避免诱发出血的因素。急性期卧床休息，床上活动。避免突然改变体位。遵医嘱吸氧。观察有无牙龈及皮肤的出血情况，有无消化道出血的情况，有无颅内出血的情况。尽量避免诱发出血的因素。根据病情休息，保持情绪稳定。动作轻柔，避免突然改变体位。避免遭受外伤，尽量避免侵入性操作。保持大便通畅，必要时使用开塞露等通便，避免用力解大便，避免剧烈咳嗽、提重物等增加腹压的动作。用软毛牙刷及电动刀剃须。本组患者除皮肤黏膜瘀斑外均未发生其他部位明显的出血情况。

2. 5口腔护理

本组3例患者伴有口腔霉菌感染，1例伴有口腔溃疡。护理要点是保持口腔清洁。每日评估口腔情况，有无霉菌感染及口腔溃疡发生。早晚软毛牙刷刷牙，进食后温水漱口，同时予以碱性漱口水100ml/日，分一天四次漱口，每次保证含漱时间半分钟以上。已有或可疑有霉菌感染时用制霉菌数甘油(制霉菌素5片加甘油30克)一天三次涂敷。

2. 6用药的护理:治疗马尔尼菲青霉菌常用的一线用药为两性霉素B和伊曲康唑针。

2. 6. 1两性霉素B［5］:副作用大，常导致寒战发热、恶心呕吐、电解质紊乱、肝肾功能损害、血栓性静脉炎。治疗前向患者说明药物的作用及副作用，让患者理解、配合治疗。两性霉素B从5mg/日开始，逐日增加5mg直至20mg－25mg/日，并维持，总量约1000mg。以注射用水融化后加入5%葡萄糖500ml中内加5%碳酸氢钠2－5ml、地塞米松1－2mg，避光缓慢静脉滴注。每次滴注时间从开始的6－10小时，而后根据病人的耐受情况逐渐调整至4－6小时。连用6周以上。两性霉素B有发生血栓性静脉炎的危险，皮下浅静脉给药时静脉损伤明显，股静脉置管增加下肢深静脉栓塞的风险，本组的5例病人采用PICC管或颈部深静脉置管给药。深静脉给药过程中经常巡视病人，每半小时颠倒混匀液体，评估滴速、病人的情况以及静脉的情况。输注完成后予以5%葡萄糖10ml脉冲式冲洗再接别的液体。定期复评血电解质、血糖、血脂、肝肾功能情况。

2. 6. 2伊曲康唑［6］:刚开始2天给予伊曲康唑注射液每日2次，以后改为每日1次，每次静滴1小时，配置时使用厂家配套输液装置。密切观察药物副作用，有无厌食、恶心、腹痛不适，长疗程治疗时可见低血钾、水肿、肝功能损害及神经病变。

2. 7营养护理

本组中患者营养不良多见，一月内体重下降3－10kg，4位患者白蛋白低于30g/l。且食欲差、消耗大，多数患者体重指数低。除鼓励病人进食高蛋白、高热量、易消化饮食外，增加了全能营养素的摄入，能全力或瑞能等每日100－1000ml，分餐摄入，同时静脉补充营养。

2. 8心理护理

本组中4例患者为首次检测出HIV抗体阳性，在疾控中心人员与其交谈后，情绪低落，再加上继发PM感染，患者往往经过怀疑否认期－愤怒发泄期－合作协议期－悲伤忧郁期－接受升华期5个时期的心理变化。4例以往确诊患者深受HIV感染后合并症的困扰。护理要点是平等、尊重患者，保护患者的隐私，争取家人的支持和鼓励。根据不同时期施以个性化的心理护理。随时掌握患者的心理变化，关心患者。在实施护理时要时时关注保护患者的隐私，不得向患者允许告知以外的人员透露患者的病情。加强沟通，耐心解释治疗方案及可能出现的问题，使之能正确面对种种不适，积极配合治疗和护理。同时，鼓励家属积极参与，让患者感受到家人的关心、理解和支持，也为患者出院后社会支持做准备。

2. 9消毒隔离［7］

由于患者免疫力低下，易发生机会性感染，尽量将患者置于单人房间，或同病种放同一房间，同时病房予以连续性空气净化消毒。严格控制探视人员数量及时间，特别是禁止呼吸道感染的人员探视。病房内施康清洁消毒地面、床单位二次/日。严格按照"医院消毒技术规范"做好消毒隔离工作，所有医疗废物严格按照"医疗废物管理条例"进行处理。

2. 10防护措施

做好个人防护，工作人员上班前检查双手皮肤有无破损，如有破损戴手套。在进行有可能接触患者的血液、体液、破损皮疹的护理操作时戴手套。使用安全型留针、无针密闭式封隔膜接头，注射或抽血时随车带一次性锐器盒，使用后禁止徒手分离针头、采血针，鼓励不分离直接作为锐器处理。进行腰椎穿刺、测血糖等操作时加戴防护面屏口罩及隔离衣。

2. 11健康教育［8］

健康教育贯穿住院的全过程。入院时开始患者的出院计划。健康教育的内容包括①病人的个人防护，预防感染:不与其他人共用牙具、剃须刀等个人卫生用品;尽量少去人员集中的公共场所，注意保暖，防受凉感冒，避免接触呼吸道感染病人;注意个人卫生，勤洗，勤换衣物;避免不洁饮食，防止胃肠道感染。②公共卫生防护，预防周边环境的污染和他人的感染。③遵医嘱服药:遵医嘱继续服用伊曲康唑治疗，遵医嘱服用抗病毒药物，定时、定药、定量。④随访指导:定期门诊随访，自我监测如出现发热、皮疹、胸闷、咳嗽咳痰、淋巴结肿大等不适，及时就诊。

小结: PM感染主要发生在免疫力低下人群，这8例PM感染患者均为AIDS患者，其预后主要取决于早期诊断和适当治疗护理。护理重点是密切评估病情变化，做好发热及呼吸道的护理，加强皮肤及口腔的护理，预防继发感染。同时做好两性霉素及伊曲康唑用药的护理与观察。加强患者的健康教育，促进患者早日康复。制定标准化及个体化的护理策略，是本组患者收到良好护理效果的关键所在。

参考文献

［1］Duong TA. Infection due to penicillium marneffei，an emerging pathogen: review of 155 reported cases［J］. Clin Infect Dis，1996，23( 1) :125－130.

［2］许利军，朱彪. 2012年浙江省医学会肝病、感染病学学术年会暨浙江省感染科医师学术年会论文集［D］.浙江省艾滋病患者合并马尔尼菲青霉菌感染5例分析［C］. 2012:91.

［3］刘博，付萍.马尔尼菲青霉菌的研究进展［J］.皮肤病与性病，2010，32( 1) :26－28.

［4］杨敬芳，李继红.马尔尼菲青霉病的研究进展［J］.国外医学，临床生物化学与检验学分册，2004，25( 1) :45－47.

［5］岑榆.艾滋病患者合并马尔尼菲青霉病患者27例的护理体会［J］.内科，2012，7( 1) :84－85.

［6］崔旭，马红兵.艾滋病患者合并马尔尼菲青霉病患者1例及文献复习［J］.华西医学，2003，18( 2) :233－235.

［7］卢朝辉，谢洪瑞.马尔尼菲青霉菌感染［J］.中华病理学杂志，2004，12，33( 6)，:536－540

［8］吴均林.艾滋病相关心理问题及干预策略［M］.北京:人民卫生出版社，2010:79.

【中图分类号】R473. 75

【文献标识码】B

【文章编号】1009－6019( 2015) 12－0242－02