1例三腔二囊管压迫止血并发鼻唇部皮肤急性压疮的护理体会

陈琴仙(浙江大学医学院附属第一医院　浙江　杭州　310003)

1例三腔二囊管压迫止血并发鼻唇部皮肤急性压疮的护理体会

陈琴仙
(浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003)

摘要分析三腔二囊管压迫止血并发鼻唇部皮肤急性压疮的原因，认为与置管后牵引不当、护士对急性压疮的认识不足、早期的应急反应、活动受限等因素有关。护理对策为做好正确的牵引，保护危险区域皮肤;提高护理人员对压疮的认识;加强营养支持;做好心理护理。

关键词食管胃底静脉曲张;三腔二囊管;急性压疮;护理

三腔二囊管压迫止血是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要措施，有资料显示三腔二囊管压迫止血1 h止血率达50%［1］，因此三腔二囊管在治疗食管胃底静脉曲张破裂出血方面有着不容替代的作用。但留置三腔二囊管是一项侵入性的操作，尤其是置管后长时间的牵引，容易造成患者生理、心理上的诸多不适。而护士往往因集中精力抢救患者生命，容易遗漏对患者舒适上的观察，尤其是对特殊部位的一些特殊情况更是容易忽略。今年我科就出现1例因三腔二囊管持续牵引致患者鼻唇部皮肤二度压疮得病例，给予相应的护理措施后取得良好的效果。现报告如下。

1.　一般资料

患者，女性，59岁，3天前无明显诱因下出现呕血，量约500ml，遂于当地医院治疗，2天前再次呕血约1000ml，后转我院继续治疗。于2015年2 月11日13: 23时收入病房，入院时患者T: 37. 0℃，血压: 100/60mmHg，脉搏: 88次/分，呼吸: 20次/分。无恶心、呕血、黑便等症状，听诊肠鸣音2 次/分。医嘱于止血、扩容、护胃、护肝等治疗。11日17: 00患者突发大量呕血，量达2000多ml，反复紧急置入三腔二囊管均因患者的不能配合失败，后经多番安抚后才顺利置入三腔二囊管，置管后胃气囊充气200ml，食道气囊100ml，胃管接负压吸引，持续三腔二囊管牵引。医嘱加用红细胞，白蛋白，特利加压素等治疗。治疗后患者止血效果明显，于2015－2－15晨顺利拔管。但在置管72后小时，护士发现患者鼻唇部皮肤发黑，高度怀疑为急性应激性压疮，遂请我院压疮小组会诊，确诊为二度压疮。

2.　原因分析

2. 1垂直压力存在，牵引方式不正确三腔二囊管压迫止血期间，牵引绳应与水平位以45度角悬挂于牵引架上，牵引物距地面10－15cm，拉力为0. 5kg，牵引方向过高或过低都可能压迫鼻腔组织引起损伤。该患者在三腔二囊管持续牵引期间，因耐受性差，时常将用手按压鼻唇部位的牵引绳，以减少牵引力。加上三腔二囊管持续牵引时，牵引角度偏低，导致鼻唇部皮肤间断性地受到垂直压力。有研究表明在9. 3kPa压力下持续受压2h以上就能引起组织的不可逆损害［2］。

2. 2护士对急性压疮的认识不足目前，临床护士对长期卧床、年老体弱患者的慢性压疮比较重视，观察部位偏向于枕后、尾底、足部等骨隆突处。而对创伤后出现的急性压疮往往不够重视，尤其是对面部的急性压疮容易犯概念上的错误，部分护士误认这不是压疮，只是受伤，容易忽略，以致没有相应的防护措施。

2. 3急性损伤早期的应激反应三腔二囊管压迫止血的患者由于大量出血，全身血容量骤减，机体产生强烈的应激反应，应激激素大量释放，导致机体分解代谢高于合成代谢，机体内环境稳定遭到破坏，对压力的敏感性增加。另外留置三腔二囊管的患者病情危重，心理紧张、害怕，进一步加重了应激。

2. 4病人自身因素消化道出血患者其全身情况较差，患者都伴有低蛋白血症和贫血，以致皮肤抵抗力下降，极易发生压疮有研究表明当血清白蛋白＜35 g/L时，患者发生压疮的可能性是正常人的5倍［3］。而该患者大出血抢救后的次日查血白蛋白31. 4g/L，血红蛋白80g/L。

2. 5体位及活动受限由于受压部位的特殊性，三腔二囊管压迫止血的患者因为害怕出血、疼痛、恶心等，往往采取过度保护，长时间采用仰卧位，不敢翻身，导致局部皮肤长期受压，没有缓冲修复时间。

3.　护理对策

3. 1危险区皮肤保护

3. 1. 1去除压力源，保持良好的牵引体位向患者及家属做好解释工作，避免人为干预，及时调整牵引绳与鼻唇部的位置，防止牵引绳直接压迫粘膜和皮肤。

3. 1. 2可预防性的使用康惠尔溃疡贴，它能维持受压部位适宜的氧分压，促进微循环形成，改善组织缺血缺氧，表面光滑，可减少皮肤表面的摩擦力［4］，同时康惠尔贴膜具有自粘性，易于固定。该患者在发现鼻唇部急性压疮后，立即予使用康惠尔贴膜保护受压部位皮肤，医嘱于暂时放松三腔二囊管牵引，加强营养治疗。出院时患者鼻唇部急性压疮已基本愈合。

3. 1. 3加强巡视病房，鼓励患者适当活动四肢，协助改变体位，予侧卧位或平卧位，防止同一部位长时间受压。

3. 1. 4置管12 h后若无再出血情况，可放松牵引，若仍有出血迹象，可适当延长至24 h，24 h后必须放松牵引半小时［5］。

3. 2提高护理人员对压疮的认识

护理人员正确理解压疮的概念是预防压疮的基础，只有在正确理解的前提下，才会有相应的、有效的护理措施。因此，定期组织科室护理人员学习压疮知识，对可能发生急性压疮的特殊部位，要认真检查，重点探讨。一旦发现潜在危险，应严格交接班，每班评估，做好记录，避免压疮发生。

3. 3强营养支持

早期开通两条以上静脉通路，尊医嘱予止血，扩容、营养治疗。必要时补充白蛋白。

3. 4重视心理支持

急性损伤期医护人员以温和，关心、体贴的语言安慰患者，帮助患者了解置管的目和必要性，克服紧张、害怕、恐惧等不良情绪，减少心理应激;同时介绍强大的医疗团队及娴熟的操作技术，启动患者自身正常的心理防卫机制。提高患者战胜疾病的信心。

4.　小结

压力是发生压疮最重要的外因［6］。三腔二囊管压迫止血患者并发鼻唇部皮肤急性压疮，主要是与牵引方式不正确，护理人员对特殊部位急性压疮的认识不足等因素有关，以致鼻唇部皮肤直接受压，而无相应的护理措施。随着生活水平的不断提高，人们越来越注重个人的仪表和外貌，面部容颜好坏直接影响个人的自信心。因此有效的预防压疮发生，不仅能避免护理不良事件的发生，也能维护病人尊严。

参考文献

［1］.钱世洲，周莉莉.生长抑素和三腔二囊管压迫法治疗肝硬化并食道静脉曲张破裂大出血的疗效比较［J］.南急诊医学杂志，2004，9 ( 2) :122－123.

［2］赵济国.赛肤润在预防皮肤压疮中的应用研究［J］.医学理论与实践，2008，21( 2) :144－145.

［3］张世民.脊髓损伤患者压疮的危险因素［J］.国外医学护理学分册，1996，15( 5 ) : 208.

［4］樊小鹏，黄晓琳，陈芳.康惠尔透明贴用于预防骨科张力性水疱的护理［J］.现代中西医结合杂志，2009，18( 11) : 1309－1310.

［5］肖球，三腔二囊管使用的护理体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32( 22) :3734

［6］吴文辉，余兰仙.老年深度压疮患者的综合治疗［J］.中国临床保健杂志，2010，13 ( 6 ) : 637 .

【中图分类号】R473. 5

【文献标识码】B

【文章编号】1009－6019( 2015) 12－0186－02