经椎弓根钉后路固定结合伤椎内植骨置钉治疗胸腰段脊柱骨折

宋楹卓 张军 惠备战

经椎弓根钉后路固定结合伤椎内植骨置钉治疗胸腰段脊柱骨折

宋楹卓 张军 惠备战

目的 评估经椎弓根钉后路复位，伤椎内植骨融合、置钉治疗胸腰椎骨折的治疗效果。方法 随访手术治疗单节段胸腰椎骨折患者21例，统计患者手术时间及术中出血量，通过统计椎体前缘高度压缩比，比较术前、术后2d、术后6个月椎体高度恢复情况，及上下椎体Cobb角度改变情况。结果 手术平均时间（55.2±20.5）min，手术平均出血量（105.8±50.5）mL，术后21例患者手术切口均I期愈合，无神经损伤症状，术后2d椎体前缘高度压缩比93.1%（85.8%～98.5%），术后1年椎体前缘高度压缩比89.5%（84.5%～95.4%）。Cobb角度术前为23.7°（19°～29°），术后2d为7.1°（4°～10°），术后6月为9.4°（5°～15°）。结论 短节段椎弓根后路固定结合伤椎内植骨，伤椎置钉治疗胸腰椎骨折手术时间短，出血量少，椎体高度复位效果良好。

胸腰段骨折；植骨融合；椎弓根螺钉内固定；伤椎置钉

胸腰段是脊柱骨折的好发部位，大多数胸腰段骨折主要是椎体压缩骨折，少部分高能量损伤造成的胸腰段骨折为爆裂骨折乃至脱位。对于大部分椎体压缩骨折，由于椎体后缘没有或者少部分进入椎管，并严重神经症状，手术的主要目的在于恢复椎体的高度及重建脊柱的稳定性。自1963年Isaacs等[1]首先报道了椎弓根螺钉系统在胸腰椎骨折治疗，引入国内后经过多年发展目前切开复位后路经椎弓根复位内固定治疗胸腰椎骨折被公认为最主要的的治疗方式。本院采用后路经椎弓根钉撑开复位内固定结合伤椎内植骨、置钉治疗胸腰段脊柱骨折患者21例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾西安141医院骨科在2012年1月～2014年1月间行后路切开复位经椎弓根内固定治疗胸腰段单节段椎体压缩骨折的病例。纳入标准：（1）胸腰段（T11～L2）单个椎体压缩骨折。(2)无下肢神经症状或轻度神经症状，无需椎管减压。（3）年龄18～60岁，无明显骨质疏松。（4）椎体前缘高度压缩比50%左右或胸腰段后突Cobb角＞20°。（5）术中经伤椎双侧椎弓根植骨，伤椎双侧椎弓根置钉。排除标准：（1）患有严重骨质疏松症患者。（2）严重复合伤，合并有重要脏器损伤。（3）下肢神经症状重(Frankel A、B、C)需行椎管减压。（4）非单节段椎体压缩骨折的患者。纳入患者21例，其中男13例，女8例，年龄23～50岁，平均（47.4±5.2）岁，AO分型包括A1.2型5例，A1.3型6例，A3.1型4例，A3.2型3例，B1.1型2例，B1.2型1例。

1.2 影像学资料 术前、术后2d、术后6个月行腰椎正侧位X线检查，术前均有椎体三维CT重建及MRI检查，通过CT检查明确椎体后缘进入椎管程度及双侧椎弓根完整性，通过MRI判定神经受压情况，测量伤椎上下位椎体前缘均值作为伤椎前缘预计高度，测量伤椎前缘高度，计算伤椎前缘高度压缩比（伤椎前缘高度压缩比=伤椎前缘实际高度/伤椎前缘预计高度×100%），测量术前及术后伤椎上、下位椎体Cobb角度。

1.3 手术方法 麻醉生效后，常规取俯卧位，双氧水擦洗术野3遍，0.5%碘伏消毒术野3遍，铺无菌手术单，以伤椎棘突为中心，做后正中入路切口，逐层切开皮肤及皮下，保留棘上韧带与棘间韧带完整，沿棘突及椎板常规显露至双侧关节突关节，透视下定位确认伤椎，选择目标椎体，常规预置伤椎及上下椎体双侧椎弓根钉道，使钉道平行于终板，位于椎体前1/3,单侧植入上下位椎弓根钉，撑开后经伤椎对侧椎弓根钉道植入同种异体骨颗粒2～4g，同法经双侧椎弓根植骨后拧入椎弓根钉，安装预弯钉棒，再次双侧逐步撑开，锁紧尾帽，再次透视正侧位X线，确认椎弓根钉位置及伤椎高度恢复情况，伤椎高度恢复不满意，可再次调整撑开距离。位置满意后安装横联，冲洗、止血，留置切口内负压吸引1根，逐层缝合切口。

1.4 术后处理 术后给予抗感染治疗3d，一般术后48h切口引流少于100mL后考虑拔除引流管，随即行腰椎正侧位X线检查，待腰部疼痛缓解后术后5～7d佩戴胸背支具下地活动，指导功能锻炼，支具常规佩戴3个月。

1.5 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS16.0统计软件进行分析。正态计量资料采用“x±s”表示；2组正态计量数据的组间比较采用t检验。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

21例患者手术平均时间（55.2±20.5）min，手术平均出血量（105.8±50.5）mL。

术前椎体前缘高度压缩比51%（42%～63%），术后2d椎体前缘高度压缩比93.1%（85.8%～98.5%），术后1年椎体前缘高度压缩比89.5%（84.5%～95.4%）。术前与术后2d、术后6个月椎体前缘压缩比差异有统计学意义(P＜0.05)。术后2d与术后6个月椎体前缘高度压缩比差异无统计学意义。

上下位椎体Cobb角度术前为23.7°（19°～29°），术后2d为7.1°（4°～10°），术后6个月为9.4°（5°～15°）。术前与术后2d、术后6个月上下位椎体Cobb角度有统计学差异(P＜0.05)。术后2d与术后6个月上下位椎体Cobb角度差异无统计学意义。

21例患者均无无明显腰背部疼痛，无口服止痛药物。

3 讨论

2001年Shen等[2]应用伤椎置钉技术治疗胸腰段骨折，提出“三平面固定”的概念，首先报道了应用伤椎置钉治疗胸腰段骨折的效果。伤椎置钉可减小上下位椎弓根钉之间的距离，减少在单个椎体承担的椎弓根钉向后方的拔出力及上下方向的旋转力。脊柱胸腰段骨折直接造成椎体前中柱骨性支撑结构破坏，导致承重载荷力传导中断，Biedermann[3]的研究表明，在有良好前柱的完整脊柱结构中，80%的力通过前柱，20%的力通过后柱，脊柱损伤患者恢复其前柱和中柱是保证脊柱稳定的必要条件。

伤椎手术植骨填充，早期能够更起到一定的支撑作用，利于椎体高度的恢复，后期可为腰椎椎体内松质骨的骨性愈合起支架作用，通过骨愈合的爬行替代最终最终达到骨性愈合。伤椎椎弓根植骨可有效修复伤椎复位后的椎体缺损，伤椎椎弓根螺钉固定能有效重建骨折稳定性，前中后三柱重建稳定，是治疗胸腰椎A型骨折的一种有效方法[4]。杜心如等[5]认为伤椎置钉可发挥其撬拨复位的作用， 同时对伤椎的顶推作用，使伤椎能够解剖复位，纠正后凸畸形及椎管内占位。Alanay等[6]认为,经椎弓根椎体内植骨,并不能防止断钉、断棒,但能增加椎体内骨强度,减少椎体骨质丢失及矫正度的丢失。Deklerk等[7]随访42例保守治疗患者,治疗12个月后平均椎管正中矢状径由原先的50%增至75%,说明损伤椎管有重塑形功能，我科对于椎体后壁少量进入椎管而无神经症状患者，未进行椎管减压，经椎管后路复位骨块，通过后期随访患者均无神经症状。

余建清[8]报道37例胸腰段爆裂骨折经椎弓根植骨结合短节段内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折临床效果佳，稳定性好。本科随访的21例术前椎体前缘高度压缩比51%（42%～63%），术后2d椎体前缘高度压缩比93.1%（85.8%～98.5%），术后1年椎体前缘高度压缩比89.5%（84.5%～95.4%）。术前与术后2d、术后6个月椎体前缘压缩比差异有统计学意义(P＜0.05)。术后2d与术后6个月椎体前缘高度压缩比差异无统计学意义。上下位椎体Cobb角度术前为23.7°（19°～29°），术后2d为7.1°（4°～10°），术后6个月为9.4°（5°～15°）。术前与术后2d、术后6个月上下位椎体Cobb角度有统计学差异(P＜0.05)。术后2d与术后6个月上下位椎体Cobb角度差异无统计学意义。说明通过椎弓根钉撑开复位结合伤椎植骨、置钉固定，恢复椎体压缩及纠正脊柱后突畸形确实可靠。短节段椎弓根后路固定结合伤椎内植骨，伤椎置钉治疗胸腰椎骨折可以达到满意的治疗效果。

[1] Isaacs RE,Perez CM,Fessler RG,et al.Complications in the treatment of L1 burst fractures.Techniques in Neurosurgery[J].Thoracol Trauma,2003,8(2):130-139.

[2] Shen WJ,Liu TJ,Shen YS.Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit[J]. Spine,2001,26(9):1038-1045．

[3] Biedermann L.Biomecaianiea of pediele fixation as related to implant design.1st American-European Meeting on Pedicle Fixation of the Spine and Other Advanced techniques[J].Heidelberg:Springer Berlin,1994:115.

[4] 李佳，欧云生，权正学,等.经伤椎椎弓根植骨联合伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰段骨折[J].中国临床解剖学杂志,2011,29(3):356-360.

[5] 杜心如，赵玲秀，石继川，等．经伤椎椎弓根螺钉复位治疗胸腰椎爆裂骨折的临床解剖学研究 [J]．中国临床解剖学杂志，2007，25(3)：239-242．

[6] Alanay A,Acaroglu E,Yazici M,et al.The effect of transpedicul arintracorporeal grafting in the treatment of thoraclumbar burst f ractures on canal remodeling [J].Eur Spine J,2001,10(6):512-516.

[7] DeKlerk LW,Fontijne WP,Stijnen T.Spont aneous remodeling of the spine canal af ter conservative management of thoracolumbar burst fractures[J]. Spine,1998,23(9):1057-1060.

[8] 余建清.经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床效果观察[J].当代医学,2011,17(28):71-72.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.031

陕西 710089 西安141医院骨科（宋楹卓 张军 惠备战）