内镜下切除结直肠腺瘤性息肉的疗效观察

顾秀梅

内镜下切除结直肠腺瘤性息肉的疗效观察

顾秀梅

目的 探究内镜下切除结直肠腺瘤性息肉的疗效。方法 对75例患者84枚结直肠腺瘤性息肉行内镜下切除治疗的临床资料进行回顾性分析。结果 所有患者均手术成功，有8例并发出血（占10.7%），未发生严重并发症，术后随访12个月，复发率为5.3%。结论 根据结直肠腺瘤性息肉病情选择恰当内镜治疗方案，其疗效确切，且并发症率和术后复发率均较低，为进一步控制恶变，仍需于术后定期随访，以有效预防结直肠癌的发生。

内镜治疗；结直肠息肉；腺瘤性息肉

结直肠腺瘤性息肉是结直肠息肉的临床常见类型之一，因其具有恶变倾向，为此早期诊治成为临床重点研究课题。近年来，随着对该症组织学特征的认识不断加深和内镜器械及治疗技术的发展，内镜治疗逐渐成为切除结直肠腺瘤性息肉的首选术式[1]。因此，本研究对75例结直肠腺瘤性息肉患者行内镜下切除治疗的临床资料进行回顾性分析，以评估其疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年2月～2013年2月上海市虹口区曲阳医院收治的75例结直肠腺瘤性息肉患者，其中男45例，女30例；年龄25～88岁，平均年龄（61.8±2.4）岁；所有患者均有病理活检或术后送检确定为结直肠腺瘤性息肉，最小直径0.3 cm，最大直径4 cm；单发息肉67例，多发息肉8例，共83枚病变息肉；病理分型：管状腺瘤59例，绒毛状腺瘤12例，混合型腺瘤4例；病位分布：直肠32例，乙状结肠15例，降结肠14例，横结肠6例，升结肠5例，回盲部3例；主要临床表现为：便血、腹泻、腹痛、黏液便。排除肠梗阻、肠结核、炎症性肠病史、遗传性息肉病史、非结直肠腺瘤性息肉者及结肠镜诊治不耐受者。

1.2 方法 术前禁食禁水8 h，充分肠道准备后，采用日本Olympus公司提供的CF-Q 260电子结直肠镜，先进镜至回盲部，再逐渐轻缓地退镜，以观察全结直肠情况，内镜观察中需明确病变息肉的大小、位置、数量、基底及表面特征，并对病变息肉常规进行活检，明确病变性质后，再调整好视野，充分暴露息肉，并根据结直肠腺瘤性息肉的具体病情，以确定内镜手术治疗方案。

（1）对直径＜0.5 cm的小息肉，在内镜下直接用微波或活检钳灼除。（2）对带蒂病变者行内镜下圈套器高频电切术，具体操作如下：基部注射去甲肾上腺素8 mL+0.9%氯化钠溶液100 mL混合液，圈套器圈套蒂部，并应用高频电切刀予以切除，对病变部位较深，且体积较大的息肉或结肠弯曲处的息肉，需应用针刀切断蒂部，再用钛夹夹闭残端创面；对蒂部较粗者，需应用尼龙绳套扎其根部后予以电切，并用钛夹夹闭残端。（3）对平坦无蒂病变＜2 cm者行内镜下黏膜切除术，具体操作如下：于病变息肉下方注射去甲肾上腺素8 mL+0.9%氯化钠注射液100 mL混合液，将正常黏膜及病变息肉予以常规圈套器电切除，若息肉较大者，则需经负压吸引病变息肉后，再行圈套电切除，氩气电凝处理或止血夹闭合创面。（4）对平坦无蒂病变＞2 cm者行内镜下黏膜剥离术，于病变息肉边缘0.5 cm处电凝标记切除范围，黏膜下多点多次注射靛胭脂+肾上腺素+0.9%氯化钠注射液，注射顺序纤维病变口侧再到病变肛侧，距基底边缘1～2 mm进针，直至病变息肉隆起，随后再沿着标记点切开黏膜，并沿黏膜下层剥离病变，最后氩气电凝处理创面。

术后将切除的组织标本进行组织病理学检查，观察组织标本边缘有无癌组织浸润。适当补液、止血，术后1个月肠镜复诊检查，若无异常则于术后每隔3个月肠镜随访1次，共随访12个月，观察创面愈合情况及有无病变复发或残留。

2 结果

2.1 息肉切除手术情况 所有患者均手术成功，83枚病变息肉在内镜下息肉切除治疗中，直接用微波或活检钳灼除12枚，圈套器高频电切术35枚，黏膜切除术22枚，黏膜剥离术14枚。

2.2 术后并发症及复发情况 术后均未出现穿孔、感染等严重并发症，仅发生8例出血并发症（占10.7%），其中术中出血5例，术后48 h内迟发性出血3例，均在镜下行钛夹夹闭或高频电凝、氩气电凝等手段进行止血治疗，均止血成功，无需输血治疗。术后随访12个月，复发4例（占5.3%），均为多发性息肉患者。

3 讨论

结直肠腺瘤性息肉是发生于腺上皮的良性肿瘤之一，也是结直肠癌的癌前病变，据相关流行病学研究调查显示，大约有80%结直肠癌患者是由结直肠腺瘤性息肉恶化发展而来[2]。因此，早期发现并及时摘除结直肠腺瘤性息肉对预防结直肠癌有重要的临床价值[3]。

随着临床对结直肠腺瘤性息肉病理组织学的认识加深及内镜诊治技术的发展，电子结直肠镜下发现的大部分病变深度未超出黏膜下层的息肉均可在镜下完整切除，甚至是局限于黏膜层的结直肠早期癌亦可在内镜下切除[4]。然而，尽管息肉大小不是内镜切除的禁忌证，但若息肉较大，常增加手术难度，且息肉的形状、部位、有无蒂、蒂的粗细及性质是影响内镜下手术切除安全性和有效性的重要影响因素[5]。因此，术前需根据镜下观察的病变息肉大小、部位、形态、性质等情况，制定相应的内镜下切除治疗方案。

对细长有蒂息肉，可选择圈套器高频电切术，该术式操作简单、无痛苦、术中及术后出血较少，且该术式的技术相对较成熟，可针对体积较大、蒂部较粗的息肉或结肠弯曲处的息肉，适当结扎蒂根部或选用针刀切除；对隆起或平坦无蒂病变可在病变下注射0.9%氯化钠注射液后再将正常黏膜及病变息肉予以圈套后高频电切除，但若黏膜下注射0.9%氯化钠注射液后无提起征，则应立即中止内镜手术治疗，而需中转外科手术切除治疗；对隆起或平坦无蒂病变＞2 cm者，需在黏膜下注射靛胭脂+肾上腺素+ 0.9%氯化钠注射液，使病变隆起后行内镜下黏膜剥离术，相较于内镜下黏膜分次切除术，能将较大病变的黏膜下剥离一次性大块切除，不仅可保留原有组织器官功能，而且还可降低局部复发率，并其剥离的病变组织标本能提供较完整的病理学检查依据[6]。术后对切除的病变组织标本进行准确的组织病理学检查是预防结直肠癌重要的一环，若检查结果表明癌组织已浸润黏膜下深层、癌细胞分化低、切除组织边缘有癌组织浸润、淋巴管或静脉内有瘤栓者，需追加根治性外科手术。术后肠镜复诊，有利于早期发现残留腺瘤，以再次行内镜下切除治疗，以进一步控制恶变[7-8]。本研究结果显示，所有患者均手术成功，且术后均未发生严重并发症，术后随访，复发率为5.3%。结果提示，内镜手术治疗结直肠腺瘤性息肉的疗效确切，且并发症少，复发率较低。

综上所述，内镜下切除是结直肠腺瘤性息肉的有效治疗手段，可根据病变情况选择恰当内镜治疗方案，且并发症率和术后复发率均较低，为进一步控制恶变，仍需于术后定期随访，以有效预防结直肠癌的发生。

[1] 高辉,张川,阎雪燕,等.结直肠腺瘤切除术后息肉复发及内镜监测的临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2014,23(3):308-310.

[2] 陈灿坚,尹朝晖.SPAG 9在结直肠腺瘤及结直肠癌中的表达及意义[J].当代医学,2014,20(8):8-10.

[3] 冯广铭,胡乃中.233例结直肠腺瘤摘除术后随访和内镜监测的临床分析[J].中华消化杂志,2012,32(1):19-23.

[4] 宋春光,梁晓辉,薄挽澜.内镜下对结直肠腺瘤性息肉切除的临床研究[J].哈尔滨医科大学学报,2012,46(1):72-74.

[5] 于冰,唐星火,吕小平,等.EMR治疗老年结直肠无蒂息肉临床应用观察[J].广西医科大学学报,2012,29(2):264-266.

[6] 沈雪辉,徐美东,李亮,等.内镜治疗结直肠大息肉的临床价值[J].中国临床医学,2011,18(5):652-654.

[7] 欧阳玉洁.258例结直肠息肉的分析与治疗[J].中国医药导刊,2011, 13(6):981-982.

[8] 徐大洲.结直肠息肉患者的临床和内镜特征研究[J].河北医学,2014, 20(11):1863-1866.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.024

上海 200092 上海市虹口区曲阳医院消化内科 （顾秀梅）