精神药物所致口吃的识别与处理

付云婕

山东省临沂市精神卫生中心精神科，山东临沂 276005

口吃是精神药物罕见的不良反应，为了提高临床医师对精神药物所致口吃的认识，利用“PubMed”系统，以“Antipsycotic”“Antidepressant”“ Stuttering”“Side effect”等主题词进行检索，同时，利用中国期刊全文数据库（CNKI）以及万方数据库，以“精神药物”“口吃”“不良反应”等主题词进行检索，对1981 年1 月～2013 年6 月间公开发行的医药期刊上有关精神药物所致口吃的病例报道及相关文献进行了复习，对口吃的定义与分类、精神药物所致口吃的诊断、引起口吃的精神药物、发病机制及处理等进行综述。

1 口吃的定义及分类

根据DSM-IV 分类与诊断标准，口吃是一种语言流畅性和节奏方面的障碍，以语音或音节重复，语音拖长，感叹声， 词句破裂，有声或无声的阻断期，表达困难，讲话时身体过分紧张，以及单音节词的重复等频繁出现为特征。

口吃可分为习得性口吃和获得性（神经源性）口吃两类。习得性口吃多起病于儿童期或青少年期，病程呈渐进性，是一种不良的语言习惯，受心理因素的影响较大，包括因模仿他人说话结巴而致的口吃，其临床特点为在发开始的音节和词汇时尤为困难（表现为重复或阻滞等）[1]。这种口吃症既不是发音器官的疾病，也不存在大脑“言语区”的病理损害。获得性（神经源性）口吃可起病于任何年龄阶段，其起病突然，伴有脑外伤、脑卒中、脑肿瘤等脑器质性损害的症状与体征[2]。与习得性口吃不同，其很少在发开始的音节和词汇时存在障碍[2]。

2 精神药物所致口吃的诊断

精神药物所致口吃，大多具有获得性口吃的特点，但既往有口吃的患者，也可表现出习得性口吃的特点[3]。在应用精神药物后出现口吃，且能够排除神经系统疾病、抽动障碍和精神病性言语零乱所致的口吃，通过减药或停药后口吃消失，再次给予原药物口吃又重新出现，可以诊断为精神药物所致口吃。

3 精神药物所致口吃

3.1 抗精神病药物

3.1.1 吩噻嗪类抗精神病药物 Nernberg HG 等[4]报道1 例患者在应用三氟拉嗪、氯丙嗪时出现口吃，应用抗胆碱能药物苯托品治疗无效。Alder L等[5]报道2 例吩噻嗪类药物奋乃静和氯丙嗪引起的口吃，由于这2 例患者均伴发静坐不能， 故加用普萘洛尔治疗，结果发现2 例患者的口吃及静坐不能均消失，停用普萘洛尔治疗后，口吃与静坐不能又同时复现。Margetic B 等[6]报道左美丙嗪致口吃1 例。苗德忠[7]报道氯丙嗪引起严重口吃3 例，其中男2 例，女1 例，年龄28 ～32 岁，分别在应用氯丙嗪200mg/d、400mg/d、650mg/d 时出现口吃，肌注东莨菪碱或口服苯海索后口吃渐消失。

3.1.2 氯氮平氯氮平 所致口吃国外已有20 余例报道[8-16]，有3 例报道氯氮平所致口吃与癫痫发作或运动障碍有关，Supprian T 等[8]报道1 例49 岁女性患者应用氯氮平700mg/d 时出现口吃，在750mg/d 时出现全面性癫痫发作，脑电图出现棘波，应用丙戊酸钠治疗，口吃恢复后，应用氯氮平600mg/d 治疗，未见口吃复发。Duggal HS 等[9]报道1 例28 岁的男性患者应用氯氮平300mg/d 时出现口吃，在450mg/d 时出现全面性癫痫发作，氯氮平剂量减至200mg/d 时口吃消失，后加用丙戊酸钠治疗。Begum M[10]报道1 例氯氮平引起口吃伴有面部抽搐和肌阵挛发作。氯氮平所致口吃多数报道为剂量依赖性的，剂量大时出现，减量后消失[11，12，15，16]。哈力等[17]报道1 例女性精神分裂症患者在服用小剂量氯氮平时出现口吃，增加剂量后口吃消失。当氯氮平用量达到150mg/d 时出现口吃，表现为患者在发开始的音节和词汇时尤为困难，并有重复现象。2周后，氯氮平增至275mg/d，口吃症状减轻，仅留有个别词语重复，又2 周后口吃症状基本消失。

3.1.3 利培酮 Yadav DS[18]和Lee HJ[19]等分别报道1 例利培酮所致口吃。

3.1.4 阿立哌唑 Rocha FF[20]报道1 例阿立哌唑所致口吃，应用利培酮治疗有效。

3.1.5 奥氮平 Br KJ 等[21]调查了3 年门诊患者（每年800 例）和住院患者（每年1300 例）应用抗精神病药物治疗所致口吃的发生情况，结果发现有7例精神药物所致口吃，其中6 例与奥氮平有关，1 例与氯氮平有关。在开始应用药物治疗2 ～21d 后出现，停药2 ～5d 后恢复。

3.2 心境稳定剂

3.2.1 碳酸锂 Sabillo S 等[22]报道1 例86 岁痴呆、癫痫发作及双相障碍的女性患者，服用碳酸锂治疗，一天患者抱怨出现口吃，不能说一句完整的话及唱歌。直至3 个月后进行血锂浓度检测，发现血锂浓度为2.0mmol/L（0.6 ～1.2mmol/L)，停用碳酸锂，2 周后，口吃恢复。Gulack BC 等[23]报道1 例10岁的男孩因习得性口吃、双相障碍、注意缺陷多动障碍、品行障碍而入院治疗，应用碳酸锂150mg/d 治疗，当增至900mg，每日2 次时，双相障碍控制良好，但口吃恶化，当碳酸锂剂量减至600mg 早晨，900mg 晚服时，口吃严重程度又恢复到基础状态。在此期间，其他药物无变化，在基线时血锂浓度为0.62mEq/L，在口吃严重恶化时1.24 mEq/L，减量后血锂浓度恢复至0.64mEq/L。Netski AL 等[24]也报道1 例碳酸锂引起口吃恶化。汪春运[25]报道1 例28 岁的男性抑郁症患者，既往曾应用丙咪嗪、米氮平合并碳酸锂0.5mg，2 次/d 治疗，除出现手抖、反应较迟钝以外，还伴有口吃，目前服艾司斯酞普兰（百适可）5mg早，10mg 晚，碳酸锂0.25mg，2 次/d。手抖消失，反应迟钝减轻，但仍有口吃。锂剂量较低时口吃比高剂量时轻。患者既往无口吃病史，家族也没有这种遗传。

3.2.2 双丙戊酸钠 Aukst-Margeti B 等[26]报道双丙戊酸钠引起口吃1 例。

3.2.3 加巴喷丁 Nissani M 等[27]报道加巴喷丁引起口吃1 例。

3.2.4 苯妥英钠 Ekici MA 等[28]报道苯妥英致口吃1 例。

3.3 抗抑郁剂

3.3.1 去甲丙咪嗪 Masand P[29]报道去甲丙咪嗪引起口吃及下颌阵挛。

3.3.2 氟西汀 已有氟西汀引起口吃的报道[30-31]。

3.3.3 舍曲林舍 曲林引起口吃已有报道[32-33]。McCall WV[33]所报道的1 例口吃和静坐不能同时存在，并推测这两种症状相关联。

3.3.4 安非他酮 Fetterolf F 等[34]报道1 例女性抑郁症患者应用安非他酮后出现口吃。

3.4 抗焦虑药

Elliott RL 等[35]报道在双盲安慰剂对照研究中发现，阿普唑仑致口吃1 例。

4 精神药物所致口吃的病理机制

精神药物所致口吃的病理机制尚未完全阐明，可能与多种机制有关。

4.1 胆碱能机制

有学者报道，应用拟胆碱能药物甲氨酰甲基胆碱治疗精神药物所致口吃2 例取得显著疗效[3]。提示三环类抗抑郁剂引起的口吃可能与其抗毒蕈碱能作用有关[5]。

4.2 多巴胺能机制

研究发现引起口吃的抗精神病药物多为低效价药物，具有抗毒蕈碱能活性，而很多应用抗精神病药物治疗的患者也在同时应用抗胆碱能药物，提示DA/乙酰胆碱平衡问题是精神药物既可治疗也可导致口吃的机制[36]。

4.3 去甲肾上腺素能机制

研究表明，精神药物在引起口吃的同时，也可伴发静坐不能，应用普萘洛尔治疗可使口吃和静坐不能同时缓解[5]。提示去甲肾上腺素能机制在精神药物所致口吃中具有一定的作用。

4.4 5-羟色胺（5-HT）能机制

Hamilton MS 等[37]认为选择性5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs）使体内5-HT 浓度升高，而5-HT 浓度升高可通过影响黑质-纹状体DA 能通路的功能导致静坐不能，这也是引起口吃的机制，提示药物引起口吃可能涉及5-HT 能机制。

4.5 抑制腺苷酸环化酶

碳酸锂抑制腺苷酸环化酶，使三磷酸腺苷不能转化为环磷酸腺苷，从而抑制相关代谢。在辅助运动区，环磷酸腺苷不足可引起口吃；在小脑，环磷酸腺苷不足可引起构音障碍（卷大舌头）[25]。

5 精神药物所致口吃的处理

精神药物所致口吃多与剂量有关，一般在停药或减少药量后可以减轻或消失。如果伴有癫痫发作或脑电图明显异常，可以加用抗癫痫药物如丙戊酸钠治疗[16]；伴有静坐不能者可以给予普萘洛尔治疗[5]；伴有其他锥体外系症状者可给予四苯嗪（tetrabenazine）、苯海索等药物治疗[7，16]。由于口吃可引起患者可耻感，使患者逃避与外界的言语交流，心理社会支持非常重要，鼓励患者树立战胜疾病的信心，必要时可进行言语流畅性训练。

6 小结

口吃与精神药物的关系较为复杂，口吃是精神药物的罕见不良反应，但许多精神药物本身又可治疗口吃。精神药物所致口吃的病理机制尚未阐明，可能涉及胆碱能机制、DA 能机制、NE 能机制、5-HT能机制及抑制腺苷酸环化酶等。一般在停药或减少药量后口吃可以减轻或消失，伴有其他症状者可加用相应药物治疗，心理社会支持非常重要，必要时可进行言语流畅性训练。临床上在应用精神药物时，应想到其引起口吃的可能性，及时发现，及时处理。

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