经微导管冠脉内注射替罗非斑治疗超高龄患者急性ST段抬高型心肌梗死的疗效

尤威，贾海波，叶飞，吴志明，陈绍良，张俊杰，田乃亮，李晓波，王蓉，许田，刘玲玲，徐海梅

[南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院) 心内科，江苏 南京 210006]

·论 著·

经微导管冠脉内注射替罗非斑治疗超高龄患者急性ST段抬高型心肌梗死的疗效

尤威，贾海波，叶飞，吴志明，陈绍良，张俊杰，田乃亮，李晓波，王蓉，许田，刘玲玲，徐海梅

[南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院) 心内科，江苏 南京 210006]

目的：探讨经微导管冠脉内应用替罗非斑在超高龄ST段抬高型心肌梗死(心梗)患者急诊行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的疗效及安全性。方法：回顾性分析78例超高龄急性ST段抬高型心梗且经急诊冠脉造影证实梗死相关血管(IRA)、心肌梗死溶栓试验(TIMI)血栓积分在3分以上患者，分为经指引导管冠脉内注射替罗非斑治疗组(对照组，42例)和经微导管冠脉内注射替罗非斑治疗组(研究组，36例)，比较两组行急诊PCI术后即刻TIMI血流分级、术后校正的TIMI血流计帧数、TIMI心肌灌注(TMPG)分级、术后90 min心电图sumSTR、住院期间和1年后随访时左室射血分数(LVEF)、出血发生率以及主要心脏不良事件(MACE)发生率有无差异。结果：研究组术后TIMI血流3级、TMPG 3级以及术后90 min心电图sumSTR≥70%发生率明显高于对照组，术后校正的TIMI血流计帧数研究组亦明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，住院期间及1年后随访时研究组LVEF值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组患者出血及MACE发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：经微导管冠脉内注射替罗非斑治疗急性ST段抬高型心肌梗死老年患者能有效改善其术后即刻TIMI血流分级、心肌水平的灌注、住院期间及1年后左心功能，且治疗措施是安全的。

血管成形术； 急性心肌梗死； 微导管； 替罗非斑； 超高龄患者

Study of transmicrocatheter intra-coronary injection of tirofiban in

ST段抬高型心肌梗死继发于冠状动脉不稳定斑块破裂诱发急性血栓形成引起的冠状动脉部分或完全血管闭塞[1]，梗死相关血管开通的时间窗决定了患者的存活心肌，目前公认急诊PCI是最有效、最快捷的开通梗死相关血管的治疗方法[2]。尽管如此，许多心外膜大血管成功PCI开通的患者仍出现了大范围的心肌微循环障碍，考虑与破裂斑块、血栓流向心肌微循环引起大量微血管栓塞有关，而这严重影响患者的预后[3]。国外大量荟萃分析[4-6]显示急诊PCI过程中标准的阿昔单抗治疗方案可以改善冠脉微循环功能及降低MACE发生率，特别是近期的多项研究[7-9]显示直接冠脉内给以阿昔单抗效果更佳。而国内目前报道最多的是另一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPIs)替罗非斑在急诊PCI中的应用，无论是经静脉使用还是经冠脉内注射均显示出替罗非斑在改善冠脉微循环心肌水平灌注、改善心室重构、降低MACE发生率方面显著的作用。对于超高龄急性ST段抬高型心肌梗死(心梗)患者，由于其较普通人群的出血风险发生率更高，是否常规使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，目前国内外的使用经验尚欠缺。本研究旨在比较经微导管冠脉内注射替罗非斑及直接冠脉内注射替罗非斑在超高龄患者急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI治疗过程中的疗效及安全性。

1 对象和方法

1.1 研究对象

来自我科自2012年4月至2014年4月78例接受急诊PCI治疗时联合应用替罗非斑的急性ST段抬高型心肌梗死患者。其中36例患者术中使用经微导管冠脉内注射替罗非斑，设为研究组；另外42例患者应用直接经指引导管冠脉内注射替罗非斑，设为对照组。

入选标准：(1) 年龄≥80岁；(2) 符合急诊PCI适应证的急性ST段抬高型心肌梗死患者；(3) 同意自费使用替罗非斑。

排除标准：(1) 既往有心梗、束支传导阻滞及心室起搏等；(2) 有机械并发症；(3) 近期(<6个月)重大手术/外伤史、出血性疾病史、脑血管意外史；(4) 既往凝血疾病和血小板减少症史、贫血史；(5) 应用华法林及其他抗凝药物史；(6) 入选时血压≥180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(7) 有肾功能不全病史[ρ(Cr)>2 mg·dl-1]。

1.2 术前、术中及术后药物治疗方案

所有患者入院即刻均予以嚼服阿司匹林(拜阿司匹林，德国拜耳公司)300 mg和氯吡格雷(波立维，法国赛诺菲公司)300 mg，术中肝素化方法：按100 U·kg-1(给药后5 min测量ACT，维持术中ACT>300 s)的剂量鞘管内注入，如操作时间超过1 h，则按照2 000 U·h-1的剂量额外补充。大部分患者介入治疗径路为桡动脉，在桡动脉穿刺成功后常规鞘管内注入鸡尾酒(肝素2 500 u+硝酸甘油200 μg+维拉帕米1.25 mg)，以防止桡动脉痉挛，介入径路若为股动脉患者则无须给予鸡尾酒。研究组患者在指引导管到位后经导引钢丝送入微导管到达病变部位，并经微导管以10 μg·kg-1向冠脉内注射替罗非斑(欣维宁，武汉远大制药公司)，继之0.15 μg·kg-1·min-1静滴维持24 h;对照组予以直接经指引导管冠脉内推注10 μg·kg-1替罗非斑，继之0.15 μg·kg-1·min-1静滴维持24 h。术后用药根据中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012及抗血小板治疗中国专家共识,阿司匹林100 mg·d-1、氯吡格雷75 mg·d-1服用至少1年，长期服用他汀类药物[10-11]，其余药物按冠心病二级预防给予。

1.3 观察指标

两组患者临床基础资料：性别构成、年龄、危险因素、心梗部位、心功能Killip分级、Door-to-Needle Time及Door-To-Baloon Time、以及替罗非斑开始使用-球囊扩张时间。造影、介入治疗资料：两组梗死相关血管(IRA)，多支血管病变比率、合并左主干病变比率、术前IRA的TIMI血栓积分、术前和术后TIMI血流分级、校正的TIMI帧数、相应心肌TMP分级以及术中植入支架比率。心电图：PCI术后90 min的sumSTR。心超：1周后及1年后的左室射血分数(LVEF)。

1.4 主要不良心血管事件(MACE)

包括心梗(包括Q波及非Q波心梗)、靶病变重建(TLR)或靶血管重建(TVR)以及心源性猝死。

1.5 血管总体并发症

包括穿刺处超过5 cm血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤以及血管穿孔。

1.6 出血并发症

采用TIMI标准。

1.7 随访方法

术后1月、12月通过门诊随访或电话随访。

1.8 统计学处理

使用SPSS 21.0软件进行统计学处理。计量资料符合正态分布时以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布时，以中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较

两组患者年龄、性别、糖尿病、高血压病、高脂血症、既往严重出血病史、既往心肌梗死史、心梗部位、病变血管数量、术前Killip分级差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

a以中位数(四分位数间距)表示

2.2 冠脉造影及介入治疗比较

两组患者在介入径路、病变复杂程度、术前TIMI血栓积分、术前TIMI血流、术前校正的TIMI帧数、术前TMPG分级、Door To Balloon Time以及术中注射替罗非斑至球囊扩张的时间方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，但研究组术后TIMI血流3级、TMPG3级、校正的TIMI帧数<25帧以及术后90 min sumSTR回落超过70%及以上比例明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后短期及长期效果比较

两组患者血管总体并发症、围手术期TIMI大出血及小出血差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后1周及术后1年LVEF研究组较对照组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，但住院期间及术后1年MACE发生率两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI开通罪犯血管可以明显降低死亡率并提高患者远期预后是毋庸置疑的[12]。ON-TIME 2、EUROTRANSFERD等注册研究以及多个meta分析结果证明，急诊PCI过程中使用GPIs可以显著提高心外膜血管开通成功率和患者生存率，而且还不会增加出血风险[13-16]。因此，2009年ACC/AHA指南推荐部分急诊PCI患者可以在术中静脉使用GPIs[17]。随后国内外专家对于如何充分发挥GPIs在急诊PCI中的有效性及降低其引发的出血风险，提出了术中直接经冠脉内给予GPIs再配合外周静脉持续泵入这一方法。国外的两项meta分析结果[18-19]显示，经冠脉内使用GPIs较经静脉内使用可以进一步降低PCI术后短期死亡率。遗憾的是，目前一项最大的比较ST段抬高型心肌梗死患者经冠脉使用和经静脉使用GPIs的研究结果却是阴性的，研究者分析可能与入选的患者均为低危水平且研究者在死亡率这一研究终点评估方面明显不恰当，但有意思的是，研究者却发现了经冠脉内给予GPIs组较经静脉给予GPIs组患者术后3个月心衰的发生率却下降了[20-21]。基于这样的研究现状，我们自2012年4月起提出了经微导管直接靶病变部位注射替罗非斑并继之配合外周静脉持续泵入法。目前国内外的研究尚未报道在超高龄患者急性ST段抬高心肌梗死急诊PCI过程中经微导管冠脉内注射此类药物的治疗经验，理论上经微导管冠脉内给药更加接近靶病变部位，从而使最大浓度药物分布于斑块及血栓负荷重区域，进而达到更有效的降低微循环栓塞的发生率,改善心肌微循环水平的灌注[22-23]，同时也尽可能地减少了术中药物的使用剂量，在一定程度上降低了药物引起的出血发生率。尤其是对于80岁及以上的超高龄患者人群，此种给药方案理论上将使用他们进一步获益。我们发现，直接经微导管冠脉内给药较直接经指引导管冠脉内给药，可进一步改善高龄患者急诊PCI术后心肌水平的灌注，直接表现在患者术后1周的LVEF即有明显改善。最难能可贵的是，此种获益一直持续到患者术后1年后。但同样遗憾的是，我们的研究也没有显示此种方法可以改善患者近期及术后1年MACE的改善，我们考虑原因有以下两个方面：(1) 入选的患者均为超高龄患者，患者冠脉造影结果显示合并多支病变比例较高，基础合并症亦较多，即入选人群大多为高危级别的冠心病且又为高危出血患者；(2) 入选的病例相对偏少，对于超高龄急性ST段抬高型心肌梗死患者仍然有不少的家庭选择药物保守治疗方案，这给我们的选择也增加了难度。

表2 两组患者冠脉造影及介入治疗比较

综上所述，对于超高龄急性ST抬高型心肌梗死患者急诊PCI过程中使用经微导管冠脉内靶病变部位直接给药是有效且安全的，可以明显改善患者短期及长期的左室收缩功能。

表3 两组患者术后短期及长期效果比较

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octogenarians with acute myocardial infarction undergoing emergency percutaneous coronary intervention

YOU Wei，JIA Hai-bo，YE Fei，WU Zhi-ming，CHEN Shao-liang，ZHANG Jun-jie，TIAN Nai-liang，LI Xiao-bo，WANG Rong，XU Tian，LIU Ling-ling，XU Hai-mei

(DepartmentofCardiology，NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity，NanjingFirstHospital，Nanjing210006，China)

Objective: To evaluate the efficacy and safety of trans microcatheter intra-coronary injection of tirofiban followed by continuing intravenous infusion in octogenarians with acute myocardial infarction(AMI) undergoing emergency percutaneous coronary intervention(PCI).Methods:Retrospective analysis of 78 octogenarians with acute ST-segment elevation myocardial infarction whose TIMI thrombus score were more than 3 in their initial coronary angiography findings. They were divided into two groups according to the methods of administration for tirofiban.36 patients were enrolled in study group who were given tirofiban trans microcatheter during the procedure，and the other 42 patients who were given tirofiban through guiding catheter were in control group. The basic clinical data，TIMI thrombus score，TIMI flow grades，corrected TIMI frame count，TIMI myocardial perfusion grades(TMPG) before and after the procedure，and the resolution of the sum of ST-segment elevation (sumSTR) at 90 minutes，periprocedural bleeding events，major adverse cardiaovascular events(MACE) and left ventricular ejection fraction (LVEF)during hospitalizition and at one year follow up were all compared between the two groups.Results:No significant differences were found in basic clinical data，TIMI flow grades，TIMI frame count and TMPG before procedure and periprocedural bleeding events between the two groups (P>0.05)，so were MACE during hospitalization and at one year follow up. But the study group acquired better TIMI flow and TMPG and much lower corrected TIMI frame count after the procedure than compared group，and sumSTR seemed in study group were also higher than that in the control group (P<0.05).More intrestingly，LVEF during hospitalization and at one year follow up were improved in the study group than in the control group，which was statistically significant(P<0.05).Conclusion:Transmicrocatheter intra-coronary injection of tirofiban can be safe and efficient in octogenarians with AMI undergoing emergency PCI because it achieves better myocardium perfusion in microcirculary level and improves patients’ LVEF．

angioplasty； acute myocardial infarction； microcatheter； tirofiban； octogenarians

2015-03-20

2015-08-27

尤威(1984-)，男，江苏南京人，主治医师。E-mail:zoolandyw@163.com

贾海波 E-mail:jhb7185@foxmail.com

尤威，贾海波，叶飞，等.经微导管冠脉内注射替罗非斑治疗超高龄患者急性ST段抬高型心肌梗死的疗效[J].东南大学学报：医学版，2015，34(6)：953-958.

R542.22

A

1671-6264(2015)06-0953-06

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.06．021