丹参联合醒脑静治疗高血压性脑出血的疗效观察

石 芳 李芝静 张春娟 宋桂菊 郭庆飞

河北省冀州市医院内一科( 冀州053200)

丹参联合醒脑静治疗高血压性脑出血的疗效观察

石 芳 李芝静 张春娟 宋桂菊 郭庆飞

河北省冀州市医院内一科( 冀州053200)

目的：观察丹参联合醒脑静注射液治疗高血压性脑出血的临床疗效与作用机制。方法：将本院120例高血压性脑出血患者随机分为治疗组(63例)与对照组(57例)，对照组在对症治疗基础上静脉滴注醒脑静注射液20mL/d，治疗组在此基础上加用复方丹参注射液20mL/d，14d为1疗程，治疗1疗程后复查脑部CT检测脑血(水)肿量，评判临床疗效，对比两组结果。结果:治疗组治疗7d(16.5±5.9)mL、14d(10.8±2.7)mL血肿体积明显小于对照组(19.3±6.2)mL、(13.6±4.2)mL(u=2.528P=0.013；u=4.294P<0.001)；治疗14d后，治疗组继发性脑水肿治疗总体有效率(87.3%)高于对照组(77.2%)； 14d后治疗组神经功能缺损评分(10.4±3.2)显著低于对照组(13.1±3.8)；治疗组总体有效率(92.1%)高于对照组(86.0%)；两组不良反应发生率(11.1%、5.3%)无明显差异。结论：丹参联合醒脑静注射液治疗高血压性脑出血能进一步增强活血化瘀功效，协同促进血肿与继发性脑水肿的吸收，减轻脑损伤。

醒脑静和丹参注射液均具有活血化瘀、醒脑开窍、清除自由基的功效，临床常用于缺血性脑卒中的辅助治疗。研究表明，对高血压性脑出血患者在常规治疗基础上早期应用醒脑静等活血化瘀类药物可有效促进血(水)肿消退、减轻神经功能缺损程度[1]。2012～2013年笔者将二者联合用药高血压性脑出血的临床治疗，并对治疗结果进行了随机对照研究，结果如下。

临床资料 研究连续入选本院神经内科2012～2013年收治的120例高血压性脑出血患者为研究对象。纳入标准：高血压病史≥5年，GCS昏迷评分≥7分，颅脑CT显示血肿量≤50mL，发病到入院时间<8h；排除标准：脑疝及多发性脑血肿患者，外伤性脑出血、脑干出血者，长期大剂量服用抗凝药物者，有明显心、肝、肾功能不全者，糖尿病患者，既往有脑出血病史者。诊断依据中华神经科学会1996年制定的脑血管疾病分类及诊断要点中相关标准[2]。入组患者中男性65例，女性55例，年龄45～68岁，平均(58.4±7.2)岁。颅脑CT确认基底节区出血51例、脑叶部出血47例、丘脑出血22例。出血量31～49mL，平均(36.5±9.3)mL；神经功能缺损评分21～41分，平均(30.3±6.5)分。患者入组后，据电脑产生随机数字分为：①治疗组63例，其中，男35例，女28例，年龄40～60岁，平均(50.1±9.8)岁，出血部位：基底节29例，脑叶22例，丘脑12例，平均血(水)体积(34.3±8.9)mL，Glasgow评分(7.7±1.0)分，神经功能缺损评分(29.4±6.7)分。②对照组57例，其中，男30例，女27例，年龄40～60岁，平均(50.2±9.4)岁，出血部位：基底节23例，脑叶25例，丘脑10例，平均血(水)体积(37.3±10.3)mL，Glasgow评分(7.9±1.1)分，神经功能缺损评分(29.8±6.8)分。两组患者年龄、性别、出血部位、病情严重程度等未见明显差异(P<0.05)。

治疗方法 患者入组后给予常规治疗，主要措施有硝酸甘油控制血压，吸氧，冰帽行脑保护，甘露醇降低颅内压，补充磷酸肌酸营养支持脑神经，并维持水、电解质平衡，预防并发症。对照组在此基础上加用醒脑静注射液(10mL/支, 主要成分：麝香、栀子、郁金、冰片，国药准字Z41020664)20mL溶于250mL 0.9%NS液静滴，每d1次，14d为1个疗程，治疗组在对照组基础上于入院72h后加用复方丹参注射液(10mL/支，主要成分：丹参、降香，国药准字Z33020177)10mL溶于250mL 0.9%NS静脉滴注，每天两次，疗程同对照组。治疗7d、14d后对比两组脑血(水)肿体积，14d后判定神经功能缺损情况及临床疗效。

观察指标 脑血(水)肿量：治疗7d、14d据CT扫描数值按照多田氏方程式计算：π/6×长轴(cm)×短轴(cm)×血(水)肿层面(1层为1cm)(cm)。

脑血(水)肿吸收情况[3]：14d后将CT扫描结果与入院结果进行比较，判定脑血(水)肿吸收情况。显效：脑血(水)肿范围较治疗前减少75%以上；有效：脑血(水)肿范围较用药前减少25～75%；无效：脑血(水)肿范围较用药前减少25%以下。总有效例数=显效数+有效数。

疗效标准 14d后判定临床疗效。基本治愈：病残程度0 级，神经功能缺损评分减少91%～100%；显著进步：病残程度1～3级，神经功能缺损评分减少46%～90%；进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；无变化：神经功能缺损评分减少17%以下；恶化：神经功能缺损评分增加18%以上或死亡病例。总有效例数=基本治愈数+显著进步数+进步数[4]

治疗结果 两组患者治疗后脑血(水)肿体积比较 治疗7d、14d后复查颅脑CT，治疗组脑血(水)肿体积分别为(16.5±5.9)mL、(10.8±2.7)mL，治疗组脑血(水)肿体积分别为(19.3±6.2)mL、(13.6±4.2)mL，两组比较差异均有统计学意义(u=2.528、4.294，P<0.05)。

两组患者14d后继发性脑水肿吸收效果比较 治疗14d后，治疗组临床总体有效率(87.3%)高于对照组(77.2%)，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者14d后继发性脑水肿吸收效果比较[n(%)]

临床疗效比较 治疗中，治疗组与对照组分别有2例、4例改行立体定向穿刺血肿抽吸术，两组中其余病例由于血肿破入脑室，死于脑功能衰竭；其余病例临床疗效不同程度改善，治疗组14d后神经功能缺损评分(10.4±3.2)显著低于对照组(13.1±3.8)(u=4.187P<0.001)。两组患者总体临床疗效成不同(P<0.05)，治疗组总体有效率高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。治疗组、对照组分别有5例、3例出现皮疹，治疗组2例伴转氨酶轻度升高，不影响继续治疗，两组不良反应发生率(11.1%、5.3%)无明显差异(P>0.05)。

表2 两组患者治疗14d后临床疗效比较[n(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05

讨 论 高血压性脑出血的病理基础为脑内小动脉的玻璃样变性和小动脉瘤破裂，脑出血后形成脑血肿，脑血肿产生的占位效应及对凝血酶的激活又可引起继发性脑水肿，脑血(水)肿的占位效应使局部血流量明显下降，形成缺血的水肿半暗带，此时水肿半暗带内神经元细胞功能处于可逆状态，若局部持续缺血、缺氧加速水肿半暗带神经元和胶质细胞凋亡，最终形成不可逆迟发型脑损害。脑血肿、继发性脑水肿形成后可激活凝血酶及激活淋巴细胞、单核巨噬细胞等释放肿瘤坏死因子(TNF-ɑ)、白介素6(IL-6)，凝血酶通过激活酪氨酸激酶途径诱导神经元和星形胶质细胞凋亡[5]，TNF-α、IL-6介导的免疫反应进一步破坏血脑屏障，加重脑水肿，促使神经元变性[6]。祖国传统医学认为脑出血是离经之血，属“中风”、“血瘀”、“蓄血”等范畴，“瘀血不去，则出血不止”。脑出血后6～7h血肿周围的脑组织产生凝血酶而逐步发生血液凝固，而实验室检查亦提示脑出血急性期血液流变性处于黏、浓、凝、聚浓状态，说明脑出血急性期存在瘀血这一病理改变，这为脑出血后早期应用活血化瘀药物提供了理论支持[7]。

醒脑静注射液是中药安宫牛黄丸经现代技术提取制成的水溶性注射液，主要有效成分有麝香、冰片、牛黄、桅子、郁金等，其中，麝香通络、开窍、活血、散瘀，冰片通诸窍、散郁火，牛黄清热解毒、开窍醒神，栀子清热利湿、泻火解毒，郁金行气解郁、活血破淤。既往研究证明，醒脑静注射液可抑制毛细血管前括约肌痉挛，降低脑组织毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压，防止脑疝[8]；同时有阻断β-内啡肽的作用，减轻缺血后细胞因子介导的炎性反应，减轻神经细胞损害，保护脑组织。钟善全等[9]在西医常规疗法基础上加用醒脑静注射液治疗高血压性脑出血,治疗14d后观察组血清细胞因子IL-6、TNF-α水平显著低于对照组水平。笔者在西医疗法基础上加用醒脑静注射液，治疗14d后，血肿吸收有效率与临床总体有效率分别为77.2%、86.0%。

丹参注射液是也临床上常用的活血化瘀药物，主要成分是丹参酮、丹参酚和丹参素[10]。丹参注射液可减少由内毒素诱导的IL-6、IL-8、TNF-ɑ生成, 抑制脂质过氧化反应, 保护血管内皮细胞的完整性[11]；本研究中，笔者在常规疗法并使用醒脑静注射液基础上，对治疗组患者联合使用丹参注射液，不同观察时点显示治疗组脑血肿、脑水肿体积减少更为明显，提示脑出血后早期应用两种活血化瘀药物血(水)肿的吸收速度更快，观察组总体有效率更高，神经功能缺损评分更低，提示继发性脑损伤程度要低于对照组，不难推断联合应用活血化瘀药物治疗效率、效果更为明显。在联合用药不良反应方面，两组不良反应发生率均处于较低水平，且无明显差异，说明不同活血化瘀药物的联合使用也具备较高的安全性。

综上所述，丹参注射液联合醒脑静注射液治疗高血压性脑出血，在促进脑血(水)肿吸收方面二者作用协同，联合用药较之单一用药能进一步提高活血化瘀效果，减轻脑损伤。

[1] 王创国,代鲜鸽,宁 静,等.早期应用丹参注射液治疗高血压脑出血80例[J].陕西医学杂志,2010,39(9):1222-1224.

[2] 中华神经科学会,中华神经外科学会.脑血管疾病分类及诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(5):379-381.

[3] 贺新萍,何利兵,李文革.醒脑静联合丹参注射液治疗高血压性脑出血47例疗效评价[J].实用临床医药杂志,2013,17(15):112-114.

[4] 陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996(6):381-383．

[5] 李丽茹,李志强,黄 杰,等.醒脑静对高血压脑出血血肿容积及神经功能变化的影响[J].中国基层医药,2012,19(5):641-642.

[6] Ahn MJ, Sherwood ER, Prough DS, et al. The effects of traumatic brain injuryon cerebral blood flow and brain tissue nitric oxide levels and cytokine expression. J. Neurotrauma, 2004, 21(10): 1431-1442.

[7] 张景秋,党 磊,赵喜庆.丹参针剂治疗脑出血后半身不遂75例[J].陕西中医,34(2):163-164.

[8] 曾建中.醒脑静辅助治疗高血压脑出血手术后继发性脑损害疗效分析[J].中国现代神经疾病杂志,2008,8(6):584-586.

[9] 钟善全,刘 铮,黄 樱,等.醒脑静对高血压脑出血患者血清IL-6，TNF-α水平的影响及其临床意义[J].广东医学,2008,29(8):1411-1413.

[10] 张占红.丹参川芎嗪针剂联合高压氧对中风后遗症神经功能的影响[J].陕西中医,2013,34(6):666-667.

[11] 代鲜鸽,宁 静,张显梅,等.早期应用丹参注射液治疗高血压脑出血80例[J].陕西医学杂志,2010,39(9):1222-1223.

(收稿2014-08-19；修回2014-09-21)

脑出血/中西医结合疗法 丹参注射液/治疗应用 醒脑静注射液/治疗应用

R743.34

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.009