单次髂筋膜阻滞复合全身麻醉对老年髋关节置换术后患者认知功能的影响

西安交通大学第二附属医院麻醉科(西安710004) 王 仿 薛荣亮

单次髂筋膜阻滞复合全身麻醉对老年髋关节置换术后患者认知功能的影响

西安交通大学第二附属医院麻醉科(西安710004) 王 仿 薛荣亮

目的：探讨单次髂筋膜阻滞复合全身麻醉对老年患者术后认知功能的影响。方法：120例高龄髋关节骨性关节炎患者随机分成单纯全麻组(G组)和全麻复合髂筋膜阻滞组(N组),每组60例。记录术中全麻药物用量，通过术后VAS评分测定术后镇痛效果，通过MMES评分评估术后认知功能障碍(POCD)发生率,并分别在麻醉前和术后6h、1d和3d检测右颈内静脉血S100ββ、IL-6、β淀粉样蛋白1-40[A β(1-40) ]表达水平。结果：与G组比较,N组术中全麻药用量显著减少,术后疼痛行为学评分显著降低,总体满意度显著提高。术后3d内血中IL-6、术后1d内S100ββ、β淀粉样蛋白1-40[A β(1-40) ]表达减少,术后认知功能障碍发生明显降低。结论：单次髂筋膜阻滞麻醉可用于高龄髋关节置换手术患者,效果确切安全,实施方法简便易行。且能明显降低术中全麻药物用量，减轻促炎因子表达，减少术后疼痛和POCD的发生。

老年髋关节炎是临床常见老年病症之一,由于老年人手术耐受力有限，因此采取及时效的麻醉措施尤为重要。在老年患者围术期并发症中,术后早期认知功能障碍(POCD)发生率高达40%～50%，其临床表现为认知减退、焦虑、注意力下降,记忆受损、语言理解能力和社会融合能力减退等,可严重影响患者的术后生活质量[1]。近年研究表明,血清S100ββ、IL-6、β淀粉样蛋白1-40[Aβ(1-40) ]是反映中枢神经受损特异的和敏感指标之一,与术后认知功能障碍正相关[2-3]。本研究通过对老年患者术后神经心理学测试评分(MMSE评分)并检测血清S100ββ、IL-6、β淀粉样蛋白1-40[A β(1-40) ]表达水平,探讨髋关节置换术的老年患者术后认知功能情况及单次髂筋膜阻滞复合全身麻醉对老年患者术后疼痛和认知功能障碍的影响。

资料与方法

1 一般资料 择期髋关节置换术患者120例,ASAⅡ级。男62例,女58例；年龄63～75岁。平素体健,心功能1～2级。排除标准：术前有神经系统或精神系统疾病史或服用相应药物者；严重的视觉或听力疾病；MMSE基础评分低于17分；不能配合完成认知功能测试者。120例患者随机分成两组，每组60例。全麻组(G组)：男34例,女26例,年龄69±6岁，BMI 22±4.4 kg/m2,手术时间96±32min；全麻复合髂筋膜阻滞组(N组)：男28例，女32例,年龄70±5岁,BMI 23±5.1 kg/m2,手术时间93±23min。两组患者年龄、性别、BMI、手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2 麻醉方法 所有患者均未麻醉前用药。G组采用全凭静脉气管内插管麻醉；N组全凭静脉气管内插管麻醉后选择B超引导下髂筋膜阻滞。方法：全麻插管后患者仰卧,取髂前上棘和耻骨结节连线中外三分之一交界点向尾侧2cm处为穿刺点,将超声探头沿腹股沟皱褶放置,神经刺激针与皮肤呈45°角,采用平面外技术进针,经历两次突破感后,注入生理盐水2～5ml,在超声下观察液体扩散,若液体沿髂筋膜间隙扩散则认为定位正确,继续注入0.3%罗哌卡因35～40ml。两组术中麻醉维持使用丙泊酚+瑞芬太尼。所有患者术中血压波动维持在基础值的±25%以内,脉博血氧饱和度 (SpO2)维持在90%以上；术中监测血压(BP)、心电图(ECG)、呼气末二氧化碳分压(PCO2)、BIS值等。术后均采用2μg/kg舒芬太尼、2ml/h静脉72h镇痛,若术后疼痛VAS评分低于4分,给予帕瑞昔布肌注。

3 观察指标 ①术中瑞芬太尼总用量。②术后6、1d、3d患者静息状态下VAS疼痛评分(RVAS)。③POCD的评定：患者以麻醉前MMES评分测试值为对照，术后评分低于术前1分以上确定有认知功能下降，诊断为发生POCD[4]。④血清指标测定：分别在麻醉前和术后6h、1d、3d取右颈内静脉血,使用酶联免疫吸附实验(ELISA)检测血浆S100ββ、IL-6、β淀粉样蛋白1-40[A β(1-40) ]浓度。考虑到术中出血和输血输液的影响，IL-6使用矫正值,矫正值=实测值×麻醉前Hct/实际Hct。

结 果

1 术中瑞芬太尼用量 G组734.2±102.2μg,N组402.1±43.6μg，N组患者麻醉中瑞芬太尼使用量明显减少(P<0.05)。

2 RVAS评分 见表1。与G组比较，N组患者术后6h、1d的VAS评分明显升高(P<0.05)，而术后3d的VAS评分两组间无统计学差异。

3 MMSE评分 见表2。两组患者术后MMES评分与术前比均有较明显降低(P<0.05)，与G组比较，N组患者术后1d和3d的MMES评分明显升高(P<0.05)。

表1 两组RVAS评分比较

注：与G组比较,*P<0.05

表2 两组MMSE评分比较

注：与麻醉前比较,*P<0.05；与G组比较,△P<0.05

4 血清指标测定 见表3。两组患者术后6h、1d、3d的血清IL-6矫正值都升高(P<0.05),与G组相比,N组患者IL-6矫正值明显减低(P<0.05)。血清S100ββ和Aβ(1-40)含量均较麻醉手术前有显著升高(P<0.05)。N组患者术后6h、1d的血清S100ββ和Aβ(1-40)含量较G组有显著降低(P<0.05)，但术后3d患者的血清S100ββ和Aβ(1-40)比较两组间无明显变化。

讨 论

POCD是今年来国内外研究的热点,其机制尚未完全明确。随着社会年龄结构的改变,术后认知功能的发生逐渐升高。导致术后POCD发生的病因及发病机理仍不很清楚,可能与老年患者自身生理特点、麻醉方式、手术应激、手术时间、体外循环、麻醉用药、术后疼痛及术后早期全麻药的残留有关。在Rasmussen的研究中发现,在术后早期,区域麻醉能明显减少POCD和死亡的发生[4]。但由于老年骨科患者存在椎管内穿刺困难、长时间特殊体位不耐受、围术期为预防血栓使用抗凝药物等多方面的因素仍选择全身麻醉。有文献报道术前意识障碍、低蛋白血症、抑郁、有脑缺血发作病史[5]、使用抗胆碱类药物[6]等增加术后POCD发生率,故本研究将有上述病史者排除,并在术中避免使用上述药物。

表3 两组血清指标测定结果比较

注：与麻醉前比较,*P<0.05；与G组比较,△P<0.05

本研究中,与N组比较,G组患者麻醉维持中瑞芬太尼用量明显降低(P<0.05)，G组患者术后6h、1d的 VAS评分明显降低(P<0.05),而术后3d的VAS评分两组间无统计学差异。两组患者术后6hMMES评分与术前比较明显降低(P<0.05),与N组比较,G组患者术后1d和3d术后1d和3dMMES评分明显降低(P<0.05)。说明单次髂筋膜阻滞复合全身麻醉具有降低老年髋关节置换术后发生POCD的作用。有研究表明,术后POCD的发生和术中阿片类药物的用量[7]和术后疼痛减轻有关[8],本研究结果与此相同。

IL-6是一种具有广泛生物活性的细胞因子,参与中枢神经系统的许多病理生理过程。Pleines等[9]观察到脑损伤患者血清II-6和NSE含量之间呈正相关,而后者是神经元受损的直接标志物,神经元损伤越严重，POCD的发生率就越高，提示血清IL-6表达水平与脑组织的炎症反应以及POCD的发生正相关。黄志莲等[10]研究表明,在髋关节置换早期,IL-6显著升高,与POCD的发生率正相关。本研究中,G组和N组患者术后6h、1d，3d的血清IL-6矫正值都升高(P<0.05),与G组相比,N组患者术后6h、1d和3d的血清IL-6矫正值明显减低(P<0.05),说明髂筋膜阻滞减少了术后早期IL-6的释放。

S100ββ是血清S100β的亚型,S100β蛋白水平变化能反映脑损伤严重程度及预后,是较早用于POCD脑损伤研究的血清指标。而慢性氧化应激反应、炎性反应等可促进 Aβ(1-40)生成,脑内Aβ(1-40)过度沉积是阿尔兹海默病发病的共同途径,是进行性认知功能障碍和记忆力减退的病理基础。本研究中,两组患者术后3d内的血清S100ββ和血清Aβ(1-40)含量均较麻醉手术前有显著升高(P<0.05)。与G组相比,N组患者术后6h、1d的血清S100ββ和血清Aβ(1-40)升高值明显减少(P<0.05),但术后3d两组间无明显变化。上述促炎因子的释放与术后疼痛和POCD的发生率基本一致,说明髂筋膜阻滞可能通过减少全麻中的药物用量和减轻术后疼痛两方面的影响下,减少了术中术后炎症因子释放,从而减轻术后POCD的发生。

老年人POCD发生率高,并且一旦发生,病人可能丧失独立生活能力,严重影响生活质量的同时还对社会造成沉重的负担。本研究表明对拟行髋关节置换术的老年病人,采用单次髂筋膜阻滞复合全身麻醉方法对降低术后POCD的发生几率,对预防老年患者术后POCD具有一定的临床指导意义。

[1] Moiler JT,Cluitmans P,Rasmussen LS,etal.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISlCDl study[J].Lancet,2013,351：857-861.

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[10] 黄志莲,李 军,连庆泉,等.髋关节置换术老年患者血清IL-6水平与术后早期认知功能障碍的关系[J].浙江临床医学,2008,10(4)：445-446.

(收稿：2014-10-16)

关节成形术,置换,髋 麻醉 神经传导阻滞 认知障碍

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.018