腹腔镜和内窥镜治疗胆总管结石的疗效对比研究

中国医科大学附属第四医院急诊外科(沈阳110032) 李永双 李卫冬 谢 强 杨大业

腹腔镜和内窥镜治疗胆总管结石的疗效对比研究

中国医科大学附属第四医院急诊外科(沈阳110032) 李永双 李卫冬 谢 强 杨大业

目的：探讨腹腔镜和内窥镜在治疗胆总管结石中的临床疗效。方法：择期行胆总管结石手术治疗的患者196例，随机分为腹腔镜组和内窥镜组。腹腔镜组行腹腔镜胆总管探查术，内窥镜组行内窥镜下十二指肠乳头切开术。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、排气时间、住院时间，以及结石残留和术后并发症情况，并随访观察患者远期并发症发生情况。结果：腹腔镜组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、排气时间和住院时间均少于内窥镜组,差异均具有统计学意义(P<0.05)；腹腔镜组患者术后结石残留率为2.0%,远低于内窥镜组(P<0.05),术后并发症发生率为3.1%,远低于内窥镜组的11.2%,差异具有统计学意义(P<0.05)；随访1年,腹腔镜组患者远期结石复发和反流性胆管炎发生率均低于内窥镜组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论：腹腔镜用于胆总管结石患者治疗具有较好的近期和远期疗效,可以作为微创治疗胆总管结石的首选方法；但对于具有上腹部复杂手术史、胆源性胰腺炎和急性化脓性胆管炎等高危因素的患者,内窥镜治疗更具优势。

目前，临床上微创治疗胆总管结石常用的手术方式包括腹腔镜胆总管探查术和内镜下十二指肠乳头切开术[1]，本研究通过对胆总管结石患者行两种微创手术临床治疗效果进行对比分析，以期为临床微创治疗胆总管结石术式选择提供参考资料。

资料与方法

1 一般资料 选取2010年3月至2012年4月在我院肝胆外科住院择期行胆总管结石手术治疗患者196例，其中,男82例,女114例,平均年龄58.3±9.7岁,平均病程2.2±1.3年，所有患者术前均有上腹部疼痛、恶心等临床症状,且反复发作,术前行B超检查、上腹部CT和(或)MRCP检查诊断明确。合并症包括：慢性胆囊炎126例，急性胆囊炎18例,胰腺炎9例；其中,81例结石>1cm/3枚,115例结石<1cm/3枚。排除合并肝内胆管结石患者和重要脏器严重功能不全者。按照患者入院号奇偶性随机分为腹腔镜组和内窥镜组,每组98例,两组患者在性别、年龄、平均病程、合并症、结石大小和数量等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。

2 方 法 ①腹腔镜组：患者行腹腔镜胆总管探查术，所有患者取平卧位,采用全身麻醉,于患者脐部进行穿刺，建立气腹，气腹平均压力13mmHg，行三孔或四孔法腹腔镜胆囊切除术,利用生物夹对胆囊管进行夹闭，于胆总管的十二指肠上段纵行切开胆总管1.0～1.5cm,将胆道镜经剑突下Trocar通道插入进行取石，同时，保证患者胆总管下端通畅，并根据患者具体情况确定是否进行T型引流管引流[2]。②内窥镜组：患者行内窥镜下十二指肠乳头切开术，所有患者体位和麻醉同腹腔镜组，经患者口腔将内窥镜插入到患者十二指肠，于降部找到十二指肠乳头，利用十二指肠镜进行胰胆管逆行造影，利用电刀将乳头切开，完全暴露胆总管，将取石网篮经内窥镜插入患者胆总管内将结石取出[3]。

3 评价指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、排气时间、住院时间、结石残留情况和术后并发症情况，并对所有患者随访1年,观察患者远期并发症发生情况。

结 果

1 两组患者手术情况比较 见表1。对两组患者术后情况进行比较，腹腔镜组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、排气时间和住院时间均少于内窥镜组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术情况比较±s)

注：与内窥镜组相比，*P<0.05

2 两组患者术后结石残留情况和术后并发症情况 见表2。对两组患者术后并发症情况进行统计,腹腔镜组患者术后结石残留率为2.0%,远低于内窥镜组的9.2%,差异具有统计学意义(P<0.05),腹腔镜组患者术后并发症发生率为3.1%,远低于内窥镜组的11.2%,差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者术后结石残留情况和术后并发症情况[n(%)]

注：与内窥镜组相比，*P<0.05

3 两组患者远期随访并发症情况 见表3。对两组患者随访1年,均未出现失访病例,根据患者随访中B超和MRCP检查结果,以及患者症状体征，腹腔镜组患者远期结石复发和反流性胆管炎发生率均低于内窥镜组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，腹腔镜组患者乳头狭窄发生率虽低于内窥镜组，但差异无统计学意义(P>0.05)，随访过程中，两组患者均未出现胆管癌。

讨 论

随着微创技术的不断发展和改进,越来越多的新技术和新设备用于临床手术治疗，不仅提高了治疗效果，而且有助于减少患者术后并发症的发生,有研究指出[4]，微创手术可用于85%～90%肝胆管结石患者的治疗，有效避免了开腹手术带来的巨大创伤。目前,临床上广泛使用的微创治疗胆总管结石的方式包括腹腔镜和内窥镜两种，其安全性和效果均已得到临床证实[5]。但是,具体术式的选择目前临床无统一标准，存在一定的争议，本研究就两种治疗方式的效果进行了对比。

表3 两组患者随访1年并发症发生情况[n(%)]

注：与内窥镜组相比，*P<0.05

本研究显示，腹腔镜组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、排气时间和住院时间均少于内窥镜组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，说明腹腔镜手术能够有效缩短手术时间，减少术中出血和术后疼痛，促进胃肠道功能恢复，从而促进患者康复，减少了住院时间。本研究显示，腹腔镜组患者术后结石残留率为2.0%，远低于内窥镜组的9.2%，差异具有统计学意义(P<0.05)，腹腔镜组患者术后并发症发生率为3.1%，远低于内窥镜组的11.2%，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明腹腔镜手术有助于胆总管结石清除干净，减少结石残留的发生，同时，可以有效减少术后近期并发症的产生，相对于内窥镜治疗近期效果显著，可能与腹腔镜相对操作简单有关[6]。本研究显示，对两组患者进行1年随访，腹腔镜组患者远期结石复发和反流性胆管炎发生率均低于内窥镜组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，腹腔镜组患者乳头狭窄发生率虽低于内窥镜组，但差异无统计学意义(P>0.05)，说明从远期效果来看，腹腔镜治疗胆总管可以有效降低结石复发，减少反流性胆管炎等不良并发症的发生，远期治疗效果较佳。

综上所述，腹腔镜手术用于胆总管结石治疗不仅近期疗效优于内窥镜治疗，而且远期可以减少结石复发等不良事件的发生，可以作为胆总管结石微创治疗的首选方法，但根据笔者经验，对于具有上腹部复杂手术史、胆源性胰腺炎和急性化脓性胆管炎等高危因素的患者，采取内窥镜治疗将更加合适，因此，对于胆总管结石患者，应根据患者具体情况以及手术适应症，综合进行考虑，选择合适的微创手术方式，从而取得较好的临床效果。

[1] 欧阳德亮,张 勤,张艺腾,等. 胆总管结石行腹腔镜与十二指肠乳头切开取石术临床疗效对比分析[J]. 医学研究杂志, 2013, 42(3)：146-150.

[2] Grubnik VV, Tkachenko AI, Ilyashenko VV,etal. Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery: comparative prospective randomized trial[J]. Surg Endosc, 2012, 26(8)：2165-2171.

[3] Peterlejtner T, Szewczyk T, Firkowski P,etal. Endoscopic treatment of the choledocholithiasis--effectiveness, safety and limitations of the method[J]. Pol Przegl Chir, 2012, 84(7)：333-340.

[4] 秦鸣放. 肝内、外胆管结石治疗方案的选择[J]. 腹腔镜外科杂志, 2010, 15(11)：820-822.

[5] 卫利民，刘现立，李 怡.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石56例[J].陕西医学杂志,2010,39(2)：235.

[6] Sgourakis G,Lanitis S,Karaliotas CH,etal. Laparoscopic versus endoscopic primary management of choledocholithiasis. A Retrospective Case-control Study[J]. Chirurg, 2012, 83(10)：897-903.

(收稿：2014-06-18)

Compared on the clinical therapeutic effects of laparoscopy and endoscopy on treatment of choledocholithiasis

Department of General Surgery, the Fourth Affiliated Hospital of

China Medical University(Shenyang 110032) Li Yongshuang Li Weidong Xie Qiang et al

Objective: To investigate the clinical therapeutic effects of laparoscopy and endoscopy on treatment of choledocholithiasis, and provide basic data for the clinical surgical options. Methods：196 cases of patients with choledocholithiasis for elective hepatobiliary surgery surgical treatment were selected from March 2010 to April 2012. All the cases were randomly divided into laparoscopic group and endoscopic group. Patients in laparoscopic group underwent laparoscopic common bile duct exploration plus cholecystectomy, while in endoscopic group underwent Endoscopic duodenal lithotomy. The operative time, blood loss, postoperative pain duration, exhaust time, hospital stay, as well as residual stone rate and postoperative complications in the two groups were compared. And long-term complications in patients of the two groups were following-up. Results：The operative time, blood loss, postoperative pain duration, exhaust time and hospital stay in laparoscopic group were less than the endoscopic group, the differences were statistically significant (P<0.05). The rate of postoperative residual stones in laparoscopic group was 20.0%, which was further below than that of endoscopic group (P<0.05). The postoperative complication rate in laparoscopic group was 3.1%, further below the 11.2% of the endoscope group, the difference was statistically significant (P<0.05). After 1-year follow-up, Forward stone recurrence and reflux cholangitis recurrence in laparoscopic group were lower than endoscopic group, the differences were all statistically significant (P<0.05). Conclusions: Laparoscopic treatment for choledocholithiasis in patients had a better short-term and long-term efficacy, can be used as the preferred method of minimally invasive treatment of choledocholithiasis. But for patients with the risk factors of complex abdominal surgery history, biliary pancreatitis and acute suppurative cholangitis, endoscopic treatment had the advantages.

Choledocholithiasis/surgery Laparoscopy/methods mndoscopy/methods Comparative study

胆总管结石/外科学 腹腔镜检查/方法 内窥镜检查/方法 对比研究

R657.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.016