综合医院病原菌分布及耐药性监测分析

西安交通大学第一附属医院感染控制办公室 (西安 710061)

王晓艳 关仙花 马 晨Δ 平宝华 李宝珍 禄韶英

·临床检查·

综合医院病原菌分布及耐药性监测分析

西安交通大学第一附属医院感染控制办公室 (西安 710061)

王晓艳 关仙花 马 晨Δ平宝华 李宝珍 禄韶英

目的：通过对全院住院患者临床分离菌的分布及耐药情况进行监测，及时掌握医院细菌分布和耐药特点。 方法：对医院2013年1～12月的临床送检的标本检验结果进行统计分析。采用纸片扩散法或自动化仪器法进行药敏试验，按美国临床实验室标准化协会2013年版标准判读药敏结果，采用WHONET5.6软件进行数据分析。结果：8536株病原菌中革蓝阴性菌占61.95%(5288株)，革蓝阳性菌占31.85%(2719株)，真菌占6.20%(529株)。前三位革蓝阴性菌依次是大肠埃希菌35.21%(1862株)、鲍曼不动杆菌16.72%(884株)和肺炎克雷伯菌13.73%(726株)。前三位革蓝阳性菌依次是金黄色葡萄球菌21.29%(579株)、屎肠球菌21.07%(573株)和表皮葡萄球菌12.91%(351株)；真菌以白色念珠菌为主48.20%(255株)。产ESBLs大肠埃希菌分离率72.0%，产ESBLs肺炎克雷伯菌分离率49.5%，MRSA分离率47.9%，耐碳靑酶烯类的铜绿假单胞菌的分离率31.6%，耐碳靑酶烯类的鲍曼不动杆菌的分离率86.4%，耐万古霉素的屎肠球菌分离率0.5%。呼吸道标本分离出病原菌前三位依次为鲍曼不动杆菌60.73%(532株)、铜绿假单胞菌16.88%(330株)和金黄色葡萄球菌11.20%(219株)；血标本分离出病原菌前三位依次为大肠埃希菌34.43%(498株)、肺炎克雷伯菌10.13%(138株)和表皮葡萄球菌5.43%(74株)；尿标本分离出病原菌前三位依次为大肠埃希菌43.13%(713株)、屎肠球菌12.34%(204株)和肺炎克雷伯菌8.59%(142株)。主要检测的革蓝阳性球菌普遍对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁和替加环素敏感，未发现对万古霉素、替考拉宁、替甲环素和利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌，发现少数万古霉素和替考拉宁耐药的屎肠球菌和表皮葡萄球菌及少数对利奈唑胺和替加环素耐药的粪肠球菌；除了鲍曼不动杆菌外，其他检测的革蓝阴性杆菌对碳青酶烯类仍然最敏感。结论：细菌耐药性仍是临床重要问题，尤其是泛耐药鲍曼不动杆菌，应加强监测,指导临床合理使用抗生素。

细菌耐药性已成为当前感染领域中的重大课题。耐药细菌的感染已经成为全球关注的问题，特别是多重耐药菌的感染,为降低感染性疾病的发病率和病死率，合理使用抗生素，延缓细菌耐药性产生，细菌耐药性监测是控制细菌耐药性的全球策略[1-2]。为及时了解我院临床病原菌的分布特点及其耐药情况，回顾分析了我院2013 年住院患者临床分离菌的分离及耐药状况，旨在为临床合理使用抗生素提供科学依据。

材料与方法

1 菌株来源 2013年1月至2013年12月我院住院患者送检的痰液、血液、尿液、切口分泌物、胆汁、引流液等各类标本临床分离非重复菌。

2 细菌鉴定与药敏测定 细菌鉴定用法国生物梅里埃产品VITEK-compact或API20 系列产品。药敏试验按美国临床实验室标准化协会( Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI) 推荐的纸片扩散法进行。药敏结果的判读和数据分析按2013 年版CLSI 标准判读药敏结果[3]。

3 β-内酰胺酶检测 采用头孢硝噻酚纸片( 英国OXOID 公司产品)检测流感嗜血杆菌的β- 酰胺酶。产超广谱β-内酰胺酶检测按CLSI 推荐的纸片筛选和酶抑制剂增效试验确证检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中产超广谱β-内酰胺酶(Extended spectrumβ-lactamases，ESBLs) 菌株。

4 统计学方法 用WHONET 5. 4 软件进行药敏结果统计分析。

结 果

1 主要病原菌分布 共分离出非重复病原菌8536株，其中革蓝阴性菌5288株(61.95%)，革蓝阳性菌2719株( 31.85%)，真菌529株(6.20%)。在革蓝阴性菌中，前三位依次是大肠埃希菌1862株(35.21%)、鲍曼不动杆菌884株(16.72%)和肺炎克雷伯菌726(13.73%)。在革蓝阳性菌中，前三位依次是金黄色葡萄球菌579株(21.29%)、屎肠球菌573株(21.07%)和表皮葡萄球菌351株(12.91%)，见表1。

2 主要标本常见病原菌分布及其构成比 标本来源以呼吸道标本、尿标本、血标本为主，其中呼吸道标本分离出病原菌1955株(22.9%)，前三位依次为鲍曼不动杆菌532株(60.7%)、铜绿假单胞菌330株(16.9%)和金黄色葡萄球菌219株(11.2%)；血标本分离出病原菌1362株(16.0%)，前三位依次为大肠埃希菌498株(34.4%)、肺炎克雷伯菌138株(10.1%)和表皮葡萄球菌74株(5.4%)；尿标本分离出病原菌1653株(19.4%)，前三位依次为大肠埃希菌713株(43.1%)、屎肠球菌204株(12.3%)和肺炎克雷伯菌142株(8.6%)，见表2。

3 主要革蓝阴性杆菌的耐药情况 大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟和呋喃妥因的耐药率低于26%，未发现对碳青霉烯类抗生素耐药菌株。肺炎克雷伯杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星和妥布霉素耐药率在20%以下。鲍曼不动杆菌对大多数抗生素普遍耐药，对复方新诺明、氨苄西林/舒巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药在70%左右，对其他抗生素包括碳青酶烯类耐药率均在86%以上。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟耐、头孢他啶和妥布霉素的耐药率在20%以下，对碳青霉烯类耐药率也在26.9%～ 31.6%。而阴沟肠杆菌除了碳青霉

烯类敏感外，对头孢吡肟和左氧氟沙星耐药率在20%～27.8%，对其他抗生素耐药率普遍较高(30%以上)。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对碳青霉烯类抗菌素耐药率均较低(0～2.8%)。产ESBLs大肠埃希菌分离率为72.0%，产ESBLs肺炎克雷伯菌分离率为49.5%；耐碳靑酶烯类的铜绿假单胞菌的分离率为31.6%，耐碳青酶烯类的鲍曼不动杆菌的分离率为86.4%，从被检测的药物来看，碳青酶烯类仍然是对革蓝阴性菌抗菌作用最强的一类抗菌药物，见表3。

表1 主要病原菌分布构成比(%)

表2 主要标本常见病原菌分布构成比(%)

4 主要革蓝阳球菌的耐药情况 金黄色葡萄球菌特别是屎肠球菌对青霉素类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗生素的耐药均较高。这些主要革蓝阳性球菌普遍对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁和替加环素敏感，耐药率在0%～1.8%。金黄色葡萄球菌中均未发现有对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、替加环素耐药菌株。检出少数万古霉素和替考拉宁耐药的屎肠球菌和表皮葡萄球菌及对利奈唑胺和替加环素耐药的粪肠球菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)分离率为47.9%，耐万古霉素的屎肠球菌(Vancomycin resistant enterococcus，VRE)分离率为0.5%，见表4。

表3 主要革蓝阴性杆菌对常用抗生素的耐药率(%)

表4 主要革蓝阳性球菌对常用抗生素的耐药率(%)

讨 论

全国细菌耐药监测表明目前临床细菌耐药形势严重[3]。抗生素的不合理应用，会导致细菌耐药的不断改变。本次调查结果表明，本院2013年革蓝阴性细菌仍是主要感染细菌，其次为革蓝阳性菌，而真菌相对较少。呼吸道、泌尿道和血液感染是最常见的感染部位。这些特点和文献报道一致[3-6]。 不同的文献报道分离菌的分布特点上存在差异。本调查显示分离菌中革蓝阴性菌前三位依次是大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌。革蓝阳性菌前三位依次是金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和表皮葡萄球菌；有报道革蓝阴性菌中最多见者依次为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属，革蓝阳性菌中最多见者依次为金葡菌、肠球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌[3]；而另有报道革蓝阳性菌中检出最多的为凝固酶阴性葡萄球菌、屎肠球菌和金黄色葡萄球菌；革蓝阴性菌中最常见菌种为大肠埃希菌，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌[5]。说明不同地区不同医院可能存在不同的细菌谱。因此监测和掌握本地区本医院的细菌分布特点，对于临床经验性的选择抗生素治疗具有重要指导价值。

近年来鲍曼不动杆菌感染成为院内感染导致死亡的重要原因[7]。药物敏感试验表明本院鲍曼不动杆菌除对复方新诺明、氨苄西林/舒巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率在70%左右外，对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别高达86.4%和86.3%，明显高于2013 年中国CHINET 鲍曼不动杆菌耐药性监测得出的亚胺培南、美罗培南耐药率(62.8%和59.4%)[3],说明本院鲍曼不动杆菌耐药现象严重，需引起高度重视。耐碳青霉烯类抗生素的肠杆菌科细菌的检出率也呈逐年上升的趋势[8]。碳青霉烯类抗生素是目前多重耐药肠杆菌科引起的感染的最有效的治疗药物，对于泛耐药的鲍曼不动杆菌国内主张不同的联合用药方案，舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂联合米诺环素、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素或碳青霉烯类抗生素之一；多黏菌素E联合舒巴坦的复合制剂( 或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素之一；替加环素联合含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗生素或氨基糖苷类抗生素之一[9]。鲍曼不动杆菌医院感染多为外源性医院感染，主要为接触传播。应加强细菌耐药性的监测，合理应用抗生素、采取有效的防止交叉感染和强化消毒灭菌措施。

2013 年中国CHINET 细菌耐药性监测结果提示铜绿假单胞菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率为25.10%和27.1%[3]。本院铜绿假单胞菌株对两者的耐药率分别26.9%～31.6%，这与全国监测结果大致相似。铜绿假单胞菌可产生β-内酰胺酶, 因此它对大多数β-内酰胺酶类抗生素具有内在固有的耐药性, 而对其他抗菌药物具有获得性耐药。故临床上抗铜绿假单胞菌方面尽量避免使用上述耐药率较高的药物, 改用其他β-内酰胺类药物, 比如哌拉西林/舒巴坦或用氨基糖苷类药物阿米卡星。抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺药物与氟喹诺酮类药物联合应用, 有阻止铜绿假单胞菌耐药性产生,减少头孢酶烯类药物的选择压力[10]。

本调查发现金黄色葡萄球菌特别是屎肠球菌对青霉素类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗生素的耐药均较高，对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁和替加环素敏感。金黄色葡萄球菌中均未发现有对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、替加环素耐药菌株。检出少数万古霉素和替考拉宁耐药的屎肠球菌(0.5%和0.7%)，低于2013年全国监测水平(3.0%和1.3%)[3]。MRSA的分离率47.90%，和2013年全国平均水平相似(45.2%)[3]。

近年来由于抗生素的广泛使用，真菌感染也呈上升趋势[11]。本院全年分离菌中真菌占比已达5.5%，以白色念珠菌为主；药敏显示对两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑普遍敏感性，这与文献报道一致[12]。普遍认为抗生素的滥用是细菌产生耐药性的重要原因[13]。国内抗生素滥用比较普遍，存在较高的抗生素耐药性[14]。特别是医院内感染更易获得多重耐药菌的产生。有报道使用过亚胺培南抗生素治疗的患者, 产生耐药的概率是未使用过的24 倍[15]。MRSA、VRE、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌(Multidrug resistance/pandrug resistant acinetobacter baumannii，MDR/PDR-AB)和耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科(Carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)是国内目前最常见耐药菌。虽然目前药敏试验提示碳青霉烯类抗生素、利奈唑胺和万古霉素具有强大的抗菌活性, 临床上也应严格控制使用，以延缓耐药株的产生, 延长其使用期限。

不恰当的使用抗生素极易导致二重感染及耐药菌的产生和细菌耐药性的增强。细菌耐药现象已成为临床面临的重大问题，对医院常见分离菌进行细菌耐药性的监测，了解本院致病菌的构成情况、熟悉常见致病菌的耐药特性，有助于及时掌握细菌的耐药情况，指导临床合理使用抗生素和减少耐药菌株的产生，对于有效预防和治疗医院感染具有重要现实意义。

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(收稿：2015-01-31)

抗药性，细菌 @药敏试验 @病原菌分布

R446.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.045

△西安交通大学第一附属医院检验科