分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术切口选择探讨

陕西省宝鸡市中心医院肿瘤外科(宝鸡 721008)

刘浩乾 何纪恩 赵志龙

分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术切口选择探讨

陕西省宝鸡市中心医院肿瘤外科(宝鸡 721008)

刘浩乾 何纪恩 赵志龙

目的：探讨分化型甲状腺癌(DTC)颈淋巴结清扫术时的切口选择原则及皮肤缝合方法。方法：对78例分化型甲状腺癌患者进行颈淋巴结清扫术，共行颈部淋巴结清扫94侧，其中采用“领状”切口68侧，采用“L”型切口26侧。结果：采用“领状”切口和“L”型切口在淋巴结清扫数目、术后恢复时间、术后并发症发生率、颈部外观等方面比较均无统计学意义，但“领状”切口在手术操作时暴露充分，操作方便，术后切口隐蔽，美观效果好。结论：分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术宜选用“领状”切口。

分化型甲状腺癌(Differentiated thyroid carcinoma，DTC)分为乳头状甲状腺癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)和滤泡状甲状腺癌(Follictalar thyroid carcinoma，FTC)。淋巴结的参与，增加了肿瘤的复发率并降低了长期生存率[2]。分化型甲状腺癌(DTC)的颈淋巴结清扫术已非常规范[3]。传统的颈淋巴结清扫手术通常采用“L”形切口，手术疤痕大，并且切口在颈部很难遮盖。我们采用“领状”切口在保证患者疗效的同时，在提高患者术后生活质量方面有一定提高，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 收集我科2009年1月至2015年4月78例成功行颈淋巴结清扫术的分化型甲状腺癌患者，其中男性23例，女性55例，年龄21～55岁。病理类型：乳头状癌53例，乳头状滤泡型癌18例，滤泡型7例。49例术前经细针穿刺确诊为DTC，行一次性甲状腺癌联合颈淋巴结清扫手术，29例在外院进行甲状腺原发灶切除确诊为DTC后二次行颈淋巴结清扫术和清甲，16例原发灶切除确诊为DTC且颈双侧均淋巴结转移分次行双侧颈淋巴结清扫术，两次淋巴结清扫手术至少间隔3月。共行颈部淋巴结清扫94侧，其中68侧采用“领状”切口(49例为术前穿刺确诊者，其中13例分两次行双侧颈清；另6例为外院术后患者，原手术切口愈合良好，瘢痕不明显)，26侧采用“L”型切口。术后切口采用间断连续皮内缝合。

2 手术方法

2.1 切口选择:对于术前甲状腺原发灶经穿刺确诊为DTC颈淋巴结肿大，或甲状腺原发病灶已经手术切除、原手术切口线状愈合、瘢痕不明显者，我们采用“领状”切口[4]；对于已行常规切口甲状腺癌原发病灶切除者，且原切口瘢痕明显者我们采用“L”切口[5]，同时切除原切口瘢痕。 双侧颈淋巴结转移者，两次手术切口选择与上面一致，一侧清扫术后3月进行另一侧手术，两侧切口对称。

2.2 手术步骤：病人仰卧，头偏向一侧。切口及皮瓣游离范围：“领状”切口，切口起自乳突，沿斜方肌前缘向下至锁骨上约2横指处向前过锁骨中点至胸骨切迹下方4cm处。“L”型切口，也起自乳突，沿斜方肌前缘向下至原甲状腺手术切口水平，向前切除原手术瘢痕。两种切口游离皮瓣范围相同，外侧在斜方肌前缘，内过颈中线，上方到达下颌角及舌骨水平，下方到达锁骨上缘。“L”型切口需向外侧及下方继续游离皮瓣至斜方肌前缘及锁骨上缘。“领状”切口只需向内侧及上方游离。牵拉固定皮瓣后进行保留副神经、胸锁乳突肌及颈内静脉的功能性颈淋巴结清扫术。

2.3 切口缝合:彻底清除标本后，创面放置负压引流，间断缝合颈阔肌。用3-0丝线皮内间断连续缝合皮肤。皮针穿3-0丝线于皮下连续缝合4针、长度约3cm，将线缝出皮外，再用下一针同法继续缝合，缝线两端露出皮外。术后第6天将缝线一端剪断抽出。

3 统计学方法 使用SPSS18.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较使用t检验；以P<0.05为具有统计学意义。

结 果

1 两组患者淋巴结清扫个数、术后恢复时间、手术时间以及术中出血量情况 采用“领状切口”术式所清扫的淋巴结个数以及术后恢复时间要稍高于“L”型切口组，其术中出血量要稍低于“L”型切口组但差异均无统计学意义(P>0.05)；而采用“领状切口”术式组的手术时间要明显小于“L”型切口组差异具有统计学意义(P<0.05)，见附表。

2 两组患者远期疗效 所有患者均进行随访，随访时间5～54个月，平均23个月，无死亡病例，无皮瓣坏死、裂开，无患侧上肢水肿及功能障碍，无乳糜漏等。但“领状”切口在手术操作时显露充分，操作方便，不易损伤组织器官而且病人穿正常衣服衣领就能很好遮挡切口，普遍反映良好。采用“L”型切口在清扫Ⅴ区淋巴结时暴露不充分，操作不方便。采用间断连续皮内缝合法缝合，切口愈合良好，瘢痕小，美容效果好。

附表 两组患者淋巴结清扫个数、术后恢复时间、手术时间以及术中出血量比较

讨 论

分化型甲状腺癌(DTC)的颈淋巴结清扫术已非常规范、熟悉，选择合适的切口、熟悉解剖、熟练操作、整块切除，术后充分引流是手术效果满意的关键[6]。但目前国内外对于DTC，尤其是二次复发型DTC颈部淋巴结清扫术尚无规范的切口选择指南。根据对本组78例DTC者颈部淋巴结清扫术切口的选择及术后皮肤的缝合经验，笔者认为，对于切口选择，术前甲状腺原发灶经穿刺确诊为DTC颈淋巴结肿大，或甲状腺原发病灶已经手术切除、原手术切口线状愈合、瘢痕不明显者我们推荐采用“领状”切口。原因如下：①美观：分化型甲状腺癌好发于年轻女性，对颈部外观提出了更高要求。我们采用“领状”切口，巧妙的将切口隐藏在颈后及衣领下，保证了颈部暴露部分的完整和美观，患者普遍评价效果较好，更愿意接受。②显露充分：由于“领状”切口在手术操作的最外侧，皮瓣游离后清扫区域全部在直视下，可以游离胸锁乳突肌全长，充分显露颈内静脉，方便清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，Ⅴ区淋巴结也在直视下，操作方便。③减少副神经损伤：竖切口部分外缘在斜方肌前缘处，副神经位置固定，方便找到，可避免损伤。颈内静脉全长显露良好，方便结扎其分支，不易损伤。在清扫左侧时，静脉角完全暴露，胸导管清晰可见，结扎、处理可靠，不易出现乳糜漏。④皮瓣血供好：由于“领状”切口在竖切口和横切口交汇处弧度较大，皮瓣最远端可保持良好血供，皮瓣不易缺血坏死。⑤功能保留：由于术野暴露充分，保留副神经、颈丛皮支、颈内外静脉、胸锁乳突肌的机会明显增加，可最大程度保留颈部功能，并发症发生率低。对于切口的缝合，我们采用3-0线皮内间断连续缝合皮肤，术后瘢痕小。原因是：皮内连续缝合皮缘对合好，无针眼，间断缝合便于拆除缝线，减轻缝线反应，切缘下不易积液。我们曾采用可吸收线皮内连续缝合，因缝线较长时间不易吸收且仍出现缝线反应而效果不好。

临床推荐DTC淋巴结转移时进行淋巴结清扫和原发病灶一并切除，我们也首推DTC淋巴结清扫时采用“领状”切口，将淋巴结清扫和原发病灶一并切除。那么在原发灶病变性质不明情况下手术指征如何把握？有研究认为对于颈部转移灶最大径大于3cm，或多发肿块固缩在颈部某个部位，如患者身体条件允许，应先行颈部淋巴结清扫术。而我们的体会是：术前原发灶经穿刺确诊为DTC，只要患者身体情况允许，颈部淋巴结清扫术仍然是有效的治疗措施。

双侧淋巴结转移时切口如何选择？淋巴结清扫术是同时做还是分两次做？有学者认为分期行颈部淋巴结清扫术可以减少手术相关并发症[7]。但也有部分专家提出病人要经受两次手术创伤和痛苦，增加了病人的经济负担以及身体创伤。而我们16例双侧均是分两次手术，首次手术切口选择原则同上，二次手术在第一次手术后3月进行，切口选择两侧对称。我们认为如两侧选用相同切口同时手术，手术创面过大，两侧切口相连容易导致皮瓣缺血、坏死。清扫时往往需要切断颈外静脉，如双侧颈外静脉同时切断，容易造成颜面部及颈部水肿。一侧清扫术3月后切口已愈合，皮瓣血供已充分建立，对侧再手术时对皮瓣血供不会造成影响。而且DTC发展较慢，3月时间在用TSH抑制下不至于病情迅速恶化。

总之，通过选择规范、合理的手术切口，采用细致、科学的缝合方法，熟练的手术操作，以及对局部解剖的熟悉掌握，可以使分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术更加规范、合理，治疗效果及美观效果更加理想。

[1] Mirallie E，Guillan T，Bridji B，etal.The rapeuticimpact of 18FDG-PET/CT in the management of iodine negative recurrence of differentiated thyroid Carcinoma[J].Surgery，2007，142(6):952-958.

[2] 边 学，徐震纲，张 彬，等.分化型甲状腺癌的颈淋巴转移规律[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志，2006，41(8): 599-602.

[3] 陈健智，姚 岐，李 璇，等.甲状腺微小癌的病理诊断与淋巴结转移相关因素分析[J].陕西医学杂志，2011，40(8):1058-1059.

[4] 孙团起，吴 毅.分化型甲状腺癌112例分析[J].中国实用外科杂志，2011，31(5):411-413.

[5] 黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学[M].第2版.北京:人民军医出版社，2010：32-42.

[6] 郑武平，夏立军.甲状腺癌双侧同期颈淋巴结清扫手术的临床应用[J].实用癌症杂志，2008，23(6)：633-635.

[7] 李筱灵，贺小柏，罗文政，等.原发灶不明的颈部淋巴结转移癌的临床治疗分析[J].临床和实验医学杂志，2006，5(12):1991.

(收稿：2015-06-08)

甲状腺肿瘤/外科学 颈淋巴结清扫术 @手术切口

R736.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.018