从“两会”舆情监测数据看我国基层卫生改革

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医改多年以来都是“两会”的热门议题，基层医疗卫生服务是整个医疗卫生服务体系的基础，也是医改的重点领域之一。《2015政府工作报告》中医改关键词涉及了个人医保财政补助标准提高、医疗费用跨省直接结算、大病保险、基层医疗卫生机构综合改革、全科医生制度建设、完善分级诊疗体系、人均基本公共卫生服务经费补助标准提高、村医待遇、农民就地就近看病就医、医生多点执业、社会办医等，其中大部分内容都与基层医疗卫生服务密切相关。

舆情监测是通过对互联网信息中某些公众关注的、与现实生活相关的热点问题的观点和言论的监测，发现公众观点的倾向性等问题[1-2]。针对“基层卫生”这一主题，利用网络爬虫和文本挖掘技术，于今年“两会”期间对“基层卫生”相关的舆情信息在全网范围内(包括主流媒体、论坛博客、微博和微信公众号)进行了实时监测。根据舆论反馈，从关注度、媒体报道、两会代表委员的提议、网民主要观点等维度出发，解析新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)、基本公共卫生服务、乡村医生(也称“村医”)这3类“基层卫生”相关主题在舆论大环境中媒体和民众的基本认知状况，为从宏观角度把握我国“基层卫生”改革的舆情动态提供参考。

1 资料来源与方法

以新农合、基本公共卫生服务和乡村医生为“基层卫生”舆情监测的三大主题，运用专家咨询和语义分析方法确定了不同主题的关键词。自2015年3月3日0时开始至3月17日0时结束，以24小时为一个采集周期，从全网4 208个站点上进行数据采集，其中主流媒体7 409条，博客论坛3 968条，微博微信7 760条，其他媒体24 538条。然后利用R语言的“tmcn”包进行分词，并对相关关键词进行频数统计和观点整理。

2 结果与分析

2.1 两会期间“基层卫生”舆情关注走势

根据内容统计，新农合相关信息共23 764条，基本公共卫生服务相关信息共17 721条，乡村医生相关信息共19 891条(不同主题间有重合信息)。总体关注走势如图1所示。

图1 2015年“两会”基层卫生舆情总关注度走势

各主题关注走势与总关注度大体一致(图2)。

图2 各主题关注度走势

从内容来看，两会期间舆论对新农合问题的关注度相对最高，对乡村医生的关注度略高于基本公共卫生服务。结合舆情关注走势和两会期间的新闻事件，可以看出舆情的热度与新闻事件密切相关，并且热度持续时间较短。2015年3月5日，第十二届全国人民代表大会第三次会议开幕，李克强总理作《2015政府工作报告》，引发舆论热潮。加快健全基本医疗卫生制度是报告所涉民生问题的重要内容之一，各路媒体与网民纷纷发表分析评论，形成了5-6日的舆论高峰，7-8两日热度大幅下降。9-11日的舆论小高峰主要由于从8日下午到10日上午政府官员对相关问题的发言引发，多为媒体针对这些热点问题对两会代表委员的意见和建议进行采访的相关报道。8日下午，国家卫计委新闻发言人、宣传司司长做客中国政府网，就总理报告中出现的卫计内容主要对新农合即时结报试点、新农合信息化建设、大病保险、城市公立医院改革试点、高血压和糖尿病的社区治疗、公卫经费标准提高、慢病管理这几大热点问题进行了深入解读。9日进行了政协医卫界联组会，国家卫计委副主任在回应分级诊疗、基层医疗机构的定位、“三保合一”等医改热点问题时，其发言引发了热议。10日上午，国家人力资源和社会保障部部长、副部长答记者问，医保是重要内容之一，媒体和公众尤其关注医保整合问题，城镇居民基本医保、城镇职工基本医保和新农合的“三保合一”问题成为当时媒体和民众关注的焦点。12日的舆论高峰主要是移动医疗各方关注度井喷，代表委员、媒体网友热议移动医疗在促进分级诊疗、慢病管理等方面的发展前景。

2.2 对新农合观点的倾向性分析

2.2.1 主流媒体观点

媒体对各省的新农合政策都进行了比较全面的报道，特别是在加快新农合信息化建设，切实、及时地落实跨省就医即时结报能更好地推行新农合政策是媒体关注的重点问题，占35%；在加强重大疾病保障方面的措施，媒体也给予了较高的关注度，占23%，媒体认为加强重大疾病的保障是一件深得民心的好事；与此同时，媒体还认为居民的幸福感与新农合这类民生措施是密不可分的，占17%；另外，媒体比较关注增加报销额度的问题，关注度占10%；还有媒体分析政策促进保险业发展，未来商业保险将与新农合、城镇居民保险等一起为人民提供医疗保障，占8%；关于分级诊疗，优质医疗资源下沉的关注度，占7%。

2.2.2 代表委员观点

两会代表针对新农合相关的提案和观点主要包括将更多药品、病种纳入新农合中(占47%)，呼吁尽快实现三保合一(占17%)，保险业健全社会保障体系(占24%)，呼吁完善基层医疗(占12%)。代表们认为，基层医疗面临着人才流失和硬件不足的问题，而尘肺病这些特殊的职业病应该纳入新农合中。代表们还指出，户籍壁垒阻碍三保合一。这些观点中，呼吁将更多的药品、病种纳入新农合中的观点获得的关注最大。

2.2.3 网友观点

将尘肺病纳入新农合是网民主要关注的问题，占34%；一些网民也在微博上表示新农合的确让他们更方便就医，费用报销也减轻了一些负担，新农合给农民带来实际好处也获得了较大的关注，占26%；网民呼吁尽快实现医保全国联网占14%；加强基层人员执行相关政策力度的监管占9%；其他一些观点占17%。

2.3 基本公共卫生服务观点倾向性分析

2.3.1 主流媒体观点

从媒体报道内容来看，这一主题有80%的新闻都集中于介绍各地区基本公共服务采取的措施、政策，以及取得的成果，总结所在地区公共卫生服务提高情况。例如，《呼和浩特市将从四个方面促进基本公共卫生服务均等化》、《西宁市城东区更新居民健康档案》、《成都启动老人肺炎疫苗接种补助项目》、《九江市国家基本公共卫生服务项目稳步推进》等报道都是从本省市出发，指出各自在基本公共卫生服务方面采取的举措，总结卫生服务体系建设进展，以及改善基本公共服务的工作计划等。

其他20%的报道是基于分析评论的角度，主要观点包括中国目前的基层医疗保障提高是最浅层次的，只是在治病阶段的财务保障比例提高，而不是真正增加了有价值的基层医疗保障；呼吁加大基本公共卫生服务建设投入，加强基层医疗卫生信息化建设；提倡充分利用移动互联技术，让老百姓人人连接基本卫生医疗服务；趋利机制使公立医院失去了公益性，医改应让公立医院真正回归公益性。

2.3.2 代表委员观点

两会期间，众多代表委员的看法和建议也都涉及到基本公共卫生服务问题，其议题集中在6个方面。一是关注基层医疗机构和医疗人员建设，占报道的41%。代表委员提出经济补偿等方法希望吸引医生基层多点执业，加强人才队伍建设，建立分级诊疗制度，加强社区医院和健康档案建设等。二是针对慢性病问题提出多项建议，占29%。如完善慢性病防控的法律和国家级政策，成立跨部委“国家健康促进委员会”，加大预防控制工作的经费投入，建立科学有序的分级诊疗制度，重在源头控制等等。三是建议实现居民健康信息共享，占12%。提出通过大力推广居民健康卡，建立一体化卫生信息共享系统，实现健康信息资源跨越时间、空间的共享。四是提出加强对项目的科学合理管理，占6%。完善公共卫生项目经费申请、使用、评价制度，把服务内容与项目资金挂钩，钱随事走，合理切块、分类打包，建立评估体系。五是呼吁对“基本医疗领域”立法，占6%。黑龙江代表团议案建议进行"基本医疗卫生法"立法，填补我国基本医疗领域的法律空白。六是希望公共卫生的改善重在落实，占6%。

2.3.3 网友观点

由于基本卫生服务包含面较广，网民观点较为分散和杂乱。从抽样反馈来看，网民对基本公共卫生服务大概念的关注度较低，对具体实施措施的关注度较高。总体而言，监测期内，网民主要针对所在地区实行基本公共卫生服务具体措施发表评论看法，其观点主要体现在3个方面。一是做出肯定和认可，对改善基本公共卫生服务的措施给予好评，网民认为近年来，中央和地方政府、卫生行政机构对推进我国基本公共卫生服务做出了大量工作，取得了较好成效。二是指出所在地区基本公共卫生服务存在的问题主要包括信息不畅通、基层卫生人员队伍不足等问题。三是提出改善建议。

2.4 乡村医生观点倾向性分析

2.4.1 主流媒体观点

针对“乡村医生”这一主题，媒体报道主要集中在3个方面。

首先是关于政府引导更多医疗资源流向基层，占44%。新华网题为《中国政府工作报告为乡村医生“包红包”》的文章指出，李克强向全国人大作政府工作报告时承诺，人均基本公共卫生服务经费补助标准由35元提高到40元，增量全部用于支付村医的基本公共卫生服务。这意味着中国政府将会拿出大笔经费补助被称为“8亿农民健康卫士”的乡村医生。尽管具体措施尚未公布，但此次提出增加对村医服务的财政投入，显示中国政府正努力引导更多优质医疗资源流向基层。中国政府网报道，卫生计生委新闻发言人、宣传司司长毛群安指出，国家逐年在增加经费，今年特别强调要把人均基本公共卫生服务经费的增量部分全部用于支付村医的基本公共卫生服务，目的就是希望能够发挥乡村医生的作用。

其次是关于建立村医退出机制，占32%。国际在线报道，当前村医的老龄化已是制约农村医疗水平提升的重要因素。宁夏同心县卫生局分管基层医疗的副局长表示，“村医退出机制”的建议很有价值。如果把村医“健康守门人”的这个作用真正发挥出来，就把好多最常见的病、最基础的病结束在了基层，可以节约很多资源，也不会让大医院人满为患，还可以节约医疗保障资金经费。

再次是关于通过政策和制度留住人才，占24%。人民政协网报道，村医是农民健康的守门人，必须通过政策和制度留人。医卫界部分委员也表示，仅靠提高待遇难以解决村医留不住的问题。

2.4.2 代表委员观点

在乡村医生的问题上，代表委员们的关注点主要集中在以下几个方面。一是包括待遇保障、身份问题、职称晋升、续聘及管理体制等目前存在的问题(占32%)，其中对于待遇保障问题的关注度最高。二是相应的改革措施(占43%)，如提高村医的福利待遇，包括保障工资，给予绩效奖励；明确村医身份，将村医纳入社保体系，可参照企业职工基本养老保险办法，另外还要为村医提供继续教育的条件和机会；确保公共卫生服务经费真正落到村医手里；提高村医的职业水平，包括开展在岗再培训及定向培养等；建立健全村医退出机制，保障新老更替。三是就改革的具体步骤提出了建议(13%)，如分阶段转变村医身份、对老村医和新村医采取不同的方式方法、按照“政策-待遇-感情”的先后顺序加以解决。四是对国家相关政策的关注(占12%)，对政府工作报告向村医倾斜给予肯定，同时还希望根据村医发展现状修订《乡村医生从业管理条例》。

2.4.3 网友观点

乡村医生的重要性得到了网民的认可，网民的观点主要集中在提高村医待遇(42%)、解决村医身份问题上(18%)，呼吁国家政策给予支持(15%)，并且认为村医是不可或缺的(15%)，另外还包括一些其他的观点(10%)。

3 讨论

医改事关民生福祉，也是民心所向。基层医疗卫生服务体系是整个服务体系的基础，建立健全基层医疗卫生服务体系，对于合理配置卫生资源，有效控制卫生费用，促进基本医疗保障制度健康发展[3]，方便群众获得安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务具有极为重要的意义。通过监测信息分析发现异地就医报销和大病保险是关于新农合热点话题。异地结算需要依托先进的信息系统，并且需要政府部门对相关工作的重视，出台相应的管理制度与操作规范[4-5]。大病是居民因病致贫、因病返贫的重要原因，应该设置合理的筹资和补偿标准，合理设置大病种类，将大病保险作为基本医疗保险补充保险[6]。农村地区的基本公共卫生人员和服务水平有待提高[7]，对公共卫生的加大投入有利于改进卫生人员提高公共卫生服务的积极性。基层卫生人力的不足和流失一直是基层卫生面临的重要问题，通过对舆情的分析发现待遇保障、身份问题、职称晋升、续聘问题及管理体制是导致这种现象产生的主要原因。加强全科医师、分级诊疗制度的建设和鼓励医师到基层多点职业，有利于从制度上改善基层卫生人力不足的情况[8]。

综合媒体、代表委员、网民等多方面观点来看，围绕新医改“保基本、强基层、建机制”的原则要求，基层卫生从完善补偿机制、改革人事和收入分配机制、提升基层卫生服务能力等方面着力，采取多项措施，各项工作取得了积极进展，成效初显，获得了民众的认可，但同时也存在不少问题，社会公众针对下一步的改革提出了不少建议。

相关部门应正视舆论场中的精华改革建议，酌情考虑将舆情融入决策的完善中，重视具有现实意义的建议，进行充分的调研考察后，对可操作性的建议进行实践。