手术部分肝切除与射频消融治疗多发肝细胞癌预后比较

邱宝安，赵文超，夏念信，谭 勇，安 阳，祝建勇，杨英祥，刘 鹏，吴印涛，王敬晗

海军总医院 肝胆外科，北京 100048

手术部分肝切除与射频消融治疗多发肝细胞癌预后比较

邱宝安，赵文超，夏念信，谭 勇，安 阳，祝建勇，杨英祥，刘 鹏，吴印涛，王敬晗

海军总医院 肝胆外科，北京 100048

目的比较部分肝切除术及射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)对符合米兰标准的多发肝癌疗效。方法回顾性分析2007年6月- 2013年12在我科接受治疗的140例肝功能良好、多发肝癌(符合米兰标准)的患者资料，其中接受部分肝切除术78例，接受RFA治疗62例，分别对术前主要检查结果、围术期并发症发生率、术后第3天肝功能指标及生存结果进行比较。结果手术组术后贫血、腹水及低蛋白血症的发生率总体上高于RFA组，术后第3天谷丙转氨酶及谷草转氨酶水平显著高于RFA组；1、2、3年生存率手术组分别为80.8%、60.3%、48.7%，RFA组分别为83.9%、48.0%、30.6%。手术组生存率优于RFA组(P=0.037)。1、2、3年无瘤生存率手术组分别为74.4%、47.4%、37.2%，RFA组分别为71.0%、38.7%、21.0%。手术组优于RFA组(P=0.007)。结论符合米兰标准、肝功能Child-Pugh A级的多发肝癌患者仍可能从外科切除中获益。

肝细胞癌，多发；米兰标准；射频消融，肝切除术

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)在肝原发恶性肿瘤中比例高达90%[1]。由于起病隐匿，40%的患者确诊时已为多发肝癌[2]。传统观点认为，多发肝癌已失去了外科手术的机会。根据巴塞罗那指南，A期的多发肝癌患者(病灶数目≥3个，最大病灶直径≤3 cm，即符合米兰标准)推荐的治疗方法为肝移植或者射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)[3]。

然而，肝移植目前难以作为常规手段应用于临床[4-5]。射频消融术虽毁损效果较确切，但对位于突出肝表面的病灶，有可能导致肿瘤破裂出血[6]；对于直径＞3 cm的病灶更易出现残余[7]。

目前，部分肝切除术(surgical resection，SR)仍然是公认最有效的根治性手段。有证据表明，对于肝功能良好的多发肝癌患者，部分肝切除术相比单纯介入或支持治疗可以显著改善预后[8-10]。然而，对于手术切除与射频消融的效果仍有争议。本研究旨在比较手术及射频消融对符合米兰标准的多发肝癌患者的治疗效果，以期为优化多发肝癌患者的临床治疗提供依据。

资料和方法

1 资料 回顾性分析2007年6月- 2013年12月在海军总医院肝胆外科接受根治性部分肝切除术或者根治性RFA治疗的肝功能Child-Pugh A级、符合米兰标准的140名多发肝癌患者。其中接受根治性部分肝切除术的患者为78名，接受根治性RFA治疗患者为62名。术前肝细胞癌诊断标准[8-10]：1)两种影像学检查(增强CT和MRI)均提示典型的“快进快出”征象；2)一种影像学检查提示典型的“快进快出”表现，同时甲胎蛋白＞200μg/L。本研究将任何肝内出现的互不相连的病灶定义为多发肝癌[8-9]。切除所有术前及术中可探及的病灶，并且术后病理证实切缘阴性的情况定义为根治性手术[9-10]。毁损所有术前可探及的病灶，术后复查增强CT或MRI未见病灶残余强化的活性组织定义为根治性的RFA。所有纳入患者的治疗均符合上述根治性标准。手术组患者均通过手术后石蜡病理切片确诊。本研究得到海军总医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

2 术前评估 包括血常规、生化、凝血、肝炎病毒、肿瘤标记物、胸部正侧位片及心电图检查等；必要时行经一步相关检查排除手术禁忌。术前均有完善的影像学检查资料(螺旋增强CT或者增强MRI)。

3 手术和RFA方法 部分肝切除术采用双侧肋缘下“人”字形切口以便术中探查。常规行术中超声扫查，明确病灶的数量、位置。病灶均被局部切除，切缘＞1 cm，术中阻断第一肝门。本组中，57例术中切除2处肝病灶，21例术中切除3处病灶。RFA由我科专门医师操作。患者取平卧位，局部麻醉+静脉基础麻醉。超声扫查定位并引导，必要时采用多针、多点消融。操作后复查增强CT，病灶呈均匀低密度，动脉期病灶无明确局部强化者表明毁损完全无残留。本组中，49例术中毁损2处肝病灶，13例术中毁损3处病灶。本研究以围术期并发症发生率、术后肝损害情况及远期生存率作为评价疗效的指标。

4 随访 所有患者术后每个月复查1次，项目包括血常规、肝功能、AFP及增强CT或MRI。3个月后如无复发，复查间隔时间改为3个月。生存时间从患者手术或者治疗算起，至患者死亡或最近一次随访时截止；无瘤生存时间从患者手术或者治疗算起，至患者确诊复发或最近一次随访时截止。随访终点为2014年5月。如复发，视病情行再次射频消融或肝动脉插管化疗栓塞治疗(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)。

结 果

1 两组术前资料比较 两组间各项检查结果无统计学差异。见表1。

表1 手术组与RFA组多发肝癌患者术前主要指标比较Tab. 1 Comparison of clinical data about patients in SR group and RFA group (n, %)

2 两组术后并发症比较 RFA组中等以上程度发热(体温＞38℃)发生率高于手术组(P=0.049)；而腹水(P=0.034)、贫血(P＜0.001)及低蛋白血症(P=0.043)的发生率手术组高于RFA组。提示围术期安全性RFA组总体上优于手术组。但两组围术期均无患者死亡。并发症发生率见表2。

3 两组术后第3天肝功指标比较 术后第3天谷丙转氨酶(P=0.016)及谷草转氨酶(P=0.043)水平手术组高于RFA组。这一结果表明，RFA对肝的损伤程度总体上小于手术。见表3。

4 两组生存率比较 手术组16例失访，失访率20.5%，中位随访时间31(3～76)个月。RFA组12例失访，失访率19.3%，中位随访时间为28(7 ～75)个月。手术组中位生存时间31(3～76)个月，1、2、3年总生存率分别为80.8%、60.3%、48.7%；中位无瘤生存期为22(6～60)个月，1、2、3年无瘤生存率分别为74.4%、47.4%、37.2%。RFA组中位生存时间为28(7～75)个月，1、2、3年生存率分别为83.9%、48.0%、30.6%；中位无瘤生存期为19(3～63)个月，1、2、3年无瘤生存率分别为71.0%、38.7%、21.0%。手术组生存结果优于RFA组(图1)，而复发率低于RFA组(图2)。见表4。

表2 手术组与RFA组术后并发症发生率Tab. 2 Comparison of morbidities after treatment between SR group and RFA group (n, %)

表3 手术组与RFA组患者术后第3天实验室检查结果Tab. 3 Comparison of liver function test on the third day after treatment between SR group and RFA group (n, %)

表4 手术组与RFA组患者术后随访结果Tab. 4 Follow-up results of two groups (n, %)

图 1 手术组与RFA组总生存率比较 (P=0.037)Fig. 1 Survival curves of patients in SR group and RFA group (P=0.037)

图 2 手术组与RFA组无瘤生存率比较 (P=0.007)Fig. 2 Recurrence-free survival curves of patients in SR group and RFA group (P=0.007)

讨 论

由于RFA对肝损伤小、毁损效果较确切，已代替了早期的无水乙醇注射，成为微创毁损的主要手段。本研究结果也表明，RFA围术期并发症的发生率及术后肝功能总体上优于手术组。但是相比手术切除，RFA的效果仍然存在一定的差距。首先，RFA受限于病灶的位置，如遇到大部分突出肝表面的外生型肿瘤，有可能导致病灶破裂出血、种植或临近器官的损伤[6]；其次，RFA也受到病灶大小的限制：对于＞3 cm的肿瘤容易残余肿瘤组织。既往有研究发现，当病灶＜3 cm时，同一位置残留率为14%；3～5 cm时残留率为25%；如果病灶位于血管附近时的残留率更高达37%[11]。因此，RFA尚不能完全等同于根治性的治疗。

对于原发性肝癌，外科切除仍然是最主要的根治性手段。虽然与单发病灶相比，多发病灶往往提示手术切除后复发率高、对肝损伤大、预后差[12]。实际上，近来已有文献报道，对于这一部分患者手术仍可以显著改善生存。Zhao等[9]分析了162例术前确诊的多发肝癌患者，对于符合米兰标准的患者3年总生存率可达66%，无瘤生存率可达50%；一项由多中心参与的回顾性分析表明，对于能够切除的多发肝癌，手术后5年生存率为39%，显著优于TACE的效果[10,13]。而近期我国的一项随机对照研究表明，对于超出米兰标准的多发肝癌，手术切除后3年生存率仍可达到18.1%，显著优于单纯TACE[8]。因此，即便是多发肝癌患者，相比单纯的介入或靶向治疗，仍可以从手术中获益。也有研究发现，经历等待期成功接受肝移植患者中，高分化肿瘤比例显著高于同期接受手术的患者。有研究发现，从患者决定行肝移植这一时刻开始计算生存期，则手术切除与肝移植效果相似[14-16]。因此，对于多发肝癌的患者，外科切除仍然具有一定优势。

本研究表明，手术组总生存率优于RFA组，提示在肝功能良好的前提下，手术对这部分患者的效果仍然优于RFA。这一结果与国外研究结果相吻合[17]。可能由于手术中病灶的位置、毗邻等情况对手术切除效果的影响相对较小，手术更容易完整切除病灶[18]。同时，诸多研究证实，微血管癌栓形成及继发的肝内播散是术后复发的主要原因[19]，手术较RFA可以更有效地移除可能存在播散的肝实质。肝内本组1年生存率，RFA组稍高于手术组，RFA围术期并发症的发生率及术后肝损伤程度总体上优于手术组。这表明RFA的安全性相比外科手术有优势。但是RFA尚不足以影响患者的长期生存结果，也不能完全代替手术。

综上所述，肝功能良好的前提下，手术切除对于符合米兰标准多发肝癌的患者是安全有效的。对于这一部分患者，手术切除仍可能是最佳的治疗方法。

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Effect of hepatic resection vs. radiofrequency ablation on multiple hepatocellular carcinoma

QIU Baoan, ZHAO Wenchao, XIA Nianxin, TAN Yong, AN Yang, ZHU Jianyong, YANG Yingxiang, LIU Peng, WU Yintao, WANG Jinghan
Department of Hepatobiliary Surgery, Navy General Hospital, Beijing 100048, China

ObjectiveTo compare the effect of surgical resection (SR) and radiofrequency ablation (RFA) for multiple HCC within the Milan criteria.MethodsClinical data about 140 patients with well-preserved liver function and multinodular HCC within the Milan criteria who received surgical resection (n=78) or RFA (n=62) as initial treatment were retrospectively analyzed. The postoperative complications, liver function and survival data were analyzed and compared.ResultsThe incidences of seroperitoneum, anemia and hypoproteinemia were significantly higher in SR group than RFA group; The levels of postoperative ALT and AST were higher in SR group on the third day after surgery than RFA group; the 1-, 2-, 3-year overall survival rates were 80.8%, 60.3%, 48.7% respectively in SR group and 83.9%, 48.0%, 30.6% respectively in RFA group (P=0.037); the 1-, 2-, 3-year recurrence-free survival rates were 74.4%, 47.4%, 37.2% respectively in SR group and 71.0%, 38.7%, 21.0% respectively in RFA group (P=0.007).ConclusionFor patients with multiple HCC and Child-pugh A liver function, surgical resection may still be an optimal choice when tumors within Milan criteria.

hepatocellular carcinoma, multiple; Milan criteria; radiofrequency ablation, hepatectomy

R 735.7

A

2095-5227(2015)03-0226-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.008

时间：2015-01-22 10:19

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150122.1019.001.html

2014-12-02

北京市科委“首都市民健康培育”项目(Z141100002114015) Supported by Beijing Public Health Cultivation Project(Z141100002114015)

邱宝安，男，主任医师，主任。研究方向：肝胆胰疾病的外科治疗及肝移植。Email: luckqiu@medmail.com

The first author: QIU Baoan. Email: luckqiu@medmail.com