低温等离子刀扁桃体切除术疗效的Meta分析

岑瑞祥，万 浪，刘 昀，许 昱，欧 劲，邓智锋

1黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院) 耳鼻咽喉科，湖北黄石 435000；2武汉大学人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科，湖北武汉 430060

低温等离子刀扁桃体切除术疗效的Meta分析

岑瑞祥1，万 浪1，刘 昀2，许 昱2，欧 劲2，邓智锋2

1黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院) 耳鼻咽喉科，湖北黄石 435000；2武汉大学人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科，湖北武汉 430060

目的评价低温等离子刀扁桃体切除术和传统扁桃体剥离术的疗效及安全性。方法检索2000 - 2013年PubMed、EMbase、万方数据库、中国知网中关于低温等离子刀扁桃体切除术的随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)，对纳入研究应用考克兰系统评价数据库(Cochrane Database of Systematic Reviews)标准进行评价，对符合标准的文献用Review manager 5.1软件进行Meta分析。结果14个RCTs共1 240例患者纳入研究，其中观察组(低温等离子刀扁桃体切除术)607例，对照组(传统扁桃体剥离术) 633例。Meta分析结果提示，观察组术中出血量低于对照组[Md = -2.36，95% CI (-2.56 ～-2.17)，P＜0.001]；手术时间较对照组短[Md = -2.16，95% CI (-2.33 ～ -1.99)，P＜0.001]；两组术后出血发生率差异无统计学意义[MD = 0.54，95% CI (0.25 ～ 1.17)，P＞0.05]。结论低温等离子刀扁桃体切除疗效要优于传统扁桃体剥离术。但两者在术后出血发生率上无统计学差异。

低温等离子刀；扁桃体切除；Meta分析

扁桃体切除术是耳鼻咽喉头颈外科最常开展的手术之一，适用于扁桃体炎反复急性发作，扁桃体过度肥大，扁桃体良、恶性肿瘤等疾病。临床上手术方法分为剥离术、电刀切除法、挤切法、电刀切除术法、超声刀切除术法等。但上述方法存在术后疼痛、术中出血较多及伤口愈合不良等情况。目前最先进的治疗方法是利用低温等离子消融微创技术，无痛治疗慢性扁桃体炎。与传统的治疗方法相比，低温等离子消融术具有微创、出血少、疼痛程度低、康复周期短等优点[1-2]。本文就低温等离子刀扁桃体切除术的疗效及安全性进行评价，以期为临床选择手术方式提供循证依据。

资料和方法

1 资料来源 检索2000 - 2013年公开发表在PubMed、EMbase、万方数据库、中国知网中的原始文献。以“plasma；tonsillectomy；randomed contolled trial”为英文检索关键词；以“低温等离子刀、扁桃体切除术、随机对照研究”为中文检索关键词。

2 纳入对象类型 文献纳入标准：1)入选患者为慢性扁桃体炎或者扁桃体肥大患者；2)入选患者随机分为低温等离子刀扁桃体切除术和传统剥离扁桃体切除术两组；3)患者全部无扁桃体周围脓，均排除心、肝、肾等全身系统疾病；4)两组患者在年龄、病程、性别等一般资料上均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。文献排除标准：研究对象未对两种手术方法进行对比；非随机对照研究；文献的数据不完整。结局指标：主要指标包括手术时间、术中出血量和术后出血并发症。

3 文献质量评价 由研究者按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention质量评价标准对每篇文献的质量进行独立评价：1)是否有分配隐藏；2)是否采用盲法；3)是否采用意向治疗分析；4)随机方法是否正确；5)基线可比性；6)是否对退出失访进行描述，包括失访人数和原因[3]。若以上标准完全满足为A级；若有1条或1条以上不清楚为B级；若有1条或1条以上不正确为C级。

4 资料分析 本研究的结局指标采用Cochrane协作网提供的Reman5.1软件进行统计分析，采用相对危险度(odds ratio，OR)及95%置信区间(95% confidence interval，95% CI)进行结果测量。各研究间异质性用I2值大小进行判断，I2＜50%时提示各研究间有统计学同质性，采用固定效应模型进行分析；I2＞50%时提示各研究间有统计学异质性，采用随机效应模型进行分析。

结 果

1 纳入文献分析 本研究最终纳入14篇文献，纳入文献的质量均为B级[4-17]。见表1。

2 手术出血量比较 8篇文献对术中出血量进行了报道，经异质性检验，I2=50%，认为各项文献间有统计学同质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示观察组(即等离子刀扁桃体切除术组)术中出血量较对照组(即传统扁桃体剥离术组)少，[Md = -2.36，95% CI (-2.56 ～ -2.17)，P＜0.001][4-9,11,13]。见图1。

3 手术持时间比较 9篇文献对手术时间进行了报道，经异质性检验，I2=45%，认为各项研究间有统计学同质性，采用采用固定效应模型进行分析，结果显示观察组手术时间短于对照组，[Md = -2.16，95% CI (-2.33 ～ -1.99)，P＜0.001][4-12,14]。见图2。

4 术后出血发生率比较 扁桃体切除术后的主要不良反应为出血，因部分纳入文献未区分原发性或继发性出血，本研究对所有术后出血进行了评估。9篇文献对观察组与对照组术后出血发生情况进行了报道，经异质性检验，I2=0，认为各项研究间有统计学同质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示两组患者术后出血发生率差异无统计学意义[Md = 0.54，95% CI (0.25 ～ 1.17)，P＞0.05][7-12,15-17]。见图3。

表1 纳入文献的一般情况Tab. 1 General information about the documents included in this study

A: argon plasma coagulation tonsillectomy; B: conventional tonsillectomy; S: surgery time; V: bleeding volume; P: postoperative hemorrhage

讨 论

扁桃体切除是耳鼻咽喉科临床上最常见手术。术中出血量、术后的疼痛程度、手术时间长短、扁桃体是否残留及手术创面愈合时间等是扁桃体切除手术的关键点。以前扁桃体剥离术是切除扁桃体最常采用的术式，但是随着医学模式改变、医疗技术水平的不断提高、手术设备的改进，切除扁桃体的手术方式也在不断完善和改进。低温等离子技术是近几年发展起来的一项新技术，美国杰西CoblatorⅡ低温等离子刀具有切割时热渗透少、可控性强、止血牢固等优点，已经被广泛应用于扁桃体切除术。

等离子刀与微波、激光和普通射频原理不同，低温等离子是利用电极产生的能量将刀头与组织之间的电解质转化成等离子体层，使目标组织的细胞逐渐解体、变性、破坏、萎缩、脱落，这种效应被局限于作用组织，而且是低温(40 ～ 70℃)下实施，对周围邻近组织的热损伤较小[18-19]。同时射频能量随距离增加而迅速衰减，所以低温等离子所造成的损伤仅局限于电极的附近，不累及深层组织结构，并且等离子手术主要在扁桃体包膜层进行，因而对扁桃体周围的肌层损伤较小。另外，手术所使用的EVac70刀头会连接0.9%氯化钠注射液，手术时0.9%氯化钠注射液连续地冲洗，更进一步减少了周围组织的热损伤。

图 1 低温等离子刀扁桃体切除术与传统扁桃体剥离术术中出血量对比Fig. 1 Comparison of bleeding volume between APC and conventional tonsillectomy

图 2 低温等离子刀扁桃体切除术与传统扁桃体剥离术手术时间对比Fig. 2 Comparison of postoperative hemorrhage between APC and conventional tonsillectomy

图 3 低温等离子刀扁桃体切除术与传统扁桃体剥离术术后出血对比Fig. 3 Comparison of surgery time between APC and conventional tonsillectomy

本研究结果表明，等离子刀组手术时间明显短于传统剥离组，分析原因是扁桃体低温等离子切除术在术中无需局部注射肾上腺素0.9%氯化钠注射液，节约时间，而且传统剥离扁桃体创面不断渗血及出血，视野不清楚，切除扁桃后必须压迫止血，一般需要纱球压迫4 ～ 6 min后再检查扁桃体窝，如果有活动性出血再行电凝或丝线缝扎止血，较为费时[20]。低温等离子刀头能边切割吸引、边止血，止血一步到位，特别是对明显的活动性出血也能立即止血，节省了术中止血的时间。而且对于炎症重、扁桃体被膜与周围组织粘连明显的病人，不需要花过多的时间来分解粘连、压迫止血，视野干净清楚，故能明显缩短手术时间，提高手术效率。

本研究结果还显示，等离子刀组术中出血量明显少于传统剥离组，这与低温等离子切除术良好的止血效果密切相关。因为切割及止血都是由同一刀头完成，不用更换器械，术中一遇出血立即用脚踏控制及时止血，刀头能边吸引、边止血，止血一步到位，因此手术出血很少。熟练操作时甚至可以达到无血手术的程度，大大减少了术中的出血量。

术后出血是扁桃体切除术后最常见的并发症，扁桃体术后出血分为原发性出血和继发性出血两种。术后24 h内出血者称原发性出血，多由于手术中组织损伤过多，止血不彻底有关。术后24 h后出血者称继发性出血，多因创面感染、进食不当或剧烈运动引起伪膜脱落所引起，常见于术后6 ～ 8 d。目前有文献报道，低温等离子术后继发性出血率高于传统组，认为低温等离子导致变性的胶原形成薄层覆盖于扁桃体窝上，成为保护层，虽然可以暂时稳定创面不出血，当保护层脱落时，不稳定的创面可能会再次出血，并且保护层脱落后血管伤口的稳定性较丝线缝扎的稳定性差，因此导致低温切除术术后继发性出血的发生率较高。同时也有文献报道，低温等离子术后原发性出血率低于传统组，认为由于低温等离子技术可以让手术过程中的切割及止血同时进行，从而保证了创面的充分止血，因而其原发性出血率较低。本研究中部分纳入文献未对术后出血进行时间点区分，因此统计所有出血病例，两组间差异无统计学意义。

本研究存在一定的局限性，例如纳入的部分研究质量较低，研究样本量偏小。另外，文献所采用的测定方法和标准也存在很大差异，期望以后出现评价指标统一的大样本随机对照试验，以利于更系统全面的荟萃分析。

综上所述，采用低温等离子扁桃体切除术具有安全性好、操作简单、不易伤及重要结构的特点，可以避免严重并发症，值得临床推广应用。

1 Zhu X， Yang H， Chen X， et al. Temperature-controlled radiofrequency-assisted endoscopic tonsillectomy and adenoidectomy in children［J］. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2011， 25（12）： 551-553.

2 王宏伟，郑灵．低温等离子刀扁桃体切除术46例［J］.重庆医学，2009，38（17）：2228-2229．

3 Hiiggins J， Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions［M］. Chichester： John Wiley & Sons， 2006： 58-60.

4 陈瑜萍，张晖萍．扁桃体挤切术剥离术及低温等离子消融术临床应用体会［J］.河北医学，2012，18（9）：1219-1221．

5 磨宾宇，戴文斌，周永，等．低功率单极电刀凝切术与低温等离子刀和传统剥离术对成人扁桃体切除术的效果对比分析［J］.中国全科医学，2012，15（29）：3416-3418．

6 冷辉， 孙海波， 马仲平， 等. 低温等离子刀扁桃体切除术的临床观察［J］. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志， 2009， 17（5）：290.

7 王杰，董钏，梁传余，等．低温等离子刀扁桃体切除术的临床研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（5）：382-383．

8 田永远．低温等离子刀在扁桃体切除术中的临床应用评价［J］.中国医药指南，2012，10（34）：56-57．

9 熊景鹏．低温等离子扁桃体消融术临床分析［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18（3）：164-165．

10 钟贞，肖水芳，王春燕，等．等离子扁桃体切除术与常规剥离法扁桃体切除术之比较［J］ .临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（9）：391-392．

11 郭照萌．等离子扁桃体包膜内融切术与传统扁桃体切除术比较分析［D］.遵义：遵义医学院，2013：12-16．

12 杨琴，杨秀云，王世飞．儿童扁桃体切除两种手术方法的临床分析［J］.现代预防医学，2012，39（19）：4988-4989．

13 余文兴，黄红星，杨森，等．低温等离子用于儿童扁桃体消融术的临床分析［J］.中国医药科学，2012，2（3）：23-24．

14 赵媛媛，乔在成，门晓红．小儿扁桃体等离子手术与传统切除术疗效分析［J］.内蒙古医学院学报，2012，34（S4）：824-825．

15 Omrani M， Barati B， Omidifar N， et al. Coblation versus traditional tonsillectomy： A double blind randomized controlled trial［J］. J Res Med Sci， 2012， 17（1）： 45-50.

16 Parker D， Howe L， Unsworth V， et al. A randomised controlled trial to compare postoperative pain in children undergoing tonsillectomy using cold steel dissection with bipolar haemostasis versus coblation technique［J］. Clin Otolaryngol， 2009， 34（3）： 225-231.

17 Sadikoglu F， Kurtaran H， Ark N， et al. Comparing the effectiveness of “plasma knife” tonsillectomy with two well-established tonsillectomy techniques： cold dissection and bipolar electrocautery. A prospective randomized study［J］. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009， 73（9）： 1195-1198.

18 周成勇，刘达根．等离子低温射频消融治疗鼻塞疗效评价［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12（3）：159-161．

19 奉颖，孙玉梅，陈实，等．学龄儿童低温等离子射频辅助扁桃体切除术的疗效分析［J］.军医进修学院学报，2010，31（11）：1097-1098．

20 李楚凌， 江灵艳， 吴陆敬， 等. 鼻内镜辅助超声刀扁桃体切除术（附31例报告）［J］ . 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2008， 22（15）：695-696.

Meta analysis of effect of hypothermia plasma ablation on tonsillectomy

CEN Ruixiang1, WAN Lang1, LIU Yun2, XU Yu2, OU Jin2, DENG Zhifeng21Department of Otolaryngology, Huangshi Central Hospital (the Affiliated Hospital of Hubei Polytechnic University), Huangshi 435000, Hubei Province, China;2Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, Hubei Province, China

WAN Lang. Email: phage79@sohu.com

Objective To compare the clinical eff i cacy and safety of argon plasma coagulation (APC) tonsillectomy and conventional tonsillectomy. Methods Randomized controlled trials (RCTs) about APC tonsillectomy from 2000 to 2013 were collected by searching databases such as PubMed, EMbase, Wanfang Data and China Hownet. Then RCTs were evaluated based on the Cochrane Database of Systematic Reviews, and meta-analysis was completed by Review Manager 5.1. Results Fourteen essays were enrolled in this research which included totally 1 240 cases. Of the 1 240 cases, 607 cases were in observation group (argon plasma coagulation tonsillectomy) and 633 cases were in control group (conventional tonsillectomy). The results of meta-analysis revealed that the intraoperative blood loss of observation group was signif i cantly lower than that of control group [Md = -2.36, 95% CI (-2.56 - -2.17), P＜0.001], the operation time of observation group was signif i cantly shorter than that of control group [Md = -2.16, 95% CI (-2.33 - -1.99), P＜0.001]. However, there was no signif i cant difference between the two groups about postoperative hemorrhage [Md = 0.54, 95% CI (0.25 - 1.17), P＞0.05]. Conclusion Clinical efficacy of APC tonsillectomy is better than conventional tonsillectomy, and the intraoperative blood loss between the two groups is of no signif i cant difference.

low-temperature plasmakinetic; tonsillectomy; meta-analysis

R 766.9

A

2095-5227(2015)02-0144-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.014

时间：2014-10-20 10:45

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141020.1045.001.html

2014-08-11

岑瑞祥，男，硕士，主治医师。研究方向：咽喉及头颈肿瘤。Email: ck46yy@sohu.com

万浪，男，本科，主任医师。Email: phage79@sohu.com