膝关节交叉韧带损伤的修复与重建研究

桑洪鹏，王江波，任胜军，鲍志磊

（赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024005）

膝关节扭伤、剧烈体育运动以及交通事故中带来的高能量冲击等，经常会导致膝关节韧带损伤.尤其会出现复合型损伤，可伴随大量的并发症出现，严重影响膝关节功能.一般情况下，多伴有软骨、半月板、神经血管等组织结构创伤的出现，甚至伴随膝关节脱位等严重损伤.如诊治不当，将会导致患者膝关节不稳、活动受限甚至运动能力丧失等严重的后遗症.膝关节韧带损伤在临床上多见，但单一损伤并不常见，损伤中，复合损伤占总数的60%—70%左右，复合损伤通常出现在膝关节过分负重或冲击时所导致韧带纤维断裂常伴随膝关节、骨与肌肉或者与其他系统并发症.

1 基本资料

所有病例来自于2012年5月-2013年5月前来我院进行手术对膝关节交叉韧带损伤进行修复与重建的患者，其中男性患者13例，女性患者2例，年龄分布在18-39岁之间，平均年龄为23岁，所有患者中9例患者从事体育运动，6例患者从事其他活动，其中发生前交叉韧带受损有10例，后交叉韧带受损有5例；有3例患者为陈旧性损伤，12例患者为初次创伤.

2 治疗方法

所有患者在送往医院后应进行紧急血样采集并检测，同时联系骨关节外科大夫进行肢体检查，并且为患者进行影像检查（CT、MAR等）确认患者骨骼是否发生骨折，确诊患者膝关节交叉韧带断裂及受损情况，择期对患者进行手术治疗，术中根据患者韧带损伤情况进行前交叉韧带重建或后交叉韧带重建，术前要求患者禁食水6-8小时，防止在术中发生食物反流导致窒息，对患者进行椎管内麻醉，术中观察患者血压、呼吸、脉搏以及血氧饱和度，若术中发生紧急情况，医护人员应进行紧急抢救，并且对患者术中发生情况应进行全面记录.

3 选择材料

3.1 自体材料

可采用患者自身材料，不仅可以减少患者出现不良反应和异体置入发生感染等情况发生，如患者自身的单根半腱肌腱、股薄肌或骨-髌腱-骨，取自体材料可造成患者取材位置发生疼痛及发生髌骨骨折风险，但不会发生取材为发生功能影响.

3.2 同种异体材料

同种异体材料可大大减少自体取材造成患者取材部位损伤，但同时也存在患者机体出现排异和不同程度的不良反应，而且同种异体取材修复与重建可造成患者功能性不如自体材料，临床治疗上需大量韧带移植物时可采用此种方法进行治疗.

3.3 人工材料

随着医疗水平不断进步，对于膝关节交叉韧带受损采用人工材料进行修复与重建前景好，不仅可以减少患者传染其他疾病的可能，而且供体简单而且材料较多，同时对于患者术后康复发生其他关节功能发生受损情况几乎为零，但术后随着使用时间增长会导致患者置入人工材料发生老化、磨损等情况，这一缺点医疗材料学研究正在进行逐步调试，人工置入材料最大优点就是患者术后康复情况较好，根据患者自身情况患者会在1-6个月康复，肢体会恢复患病前功能运动.人工材料费用较高，单一交叉韧带需要4万元-5万元不等.

3.4 功能性评价标准

3.4.1 完全康复.在医生的指导下，让患者在身体放松的前提下，通过进行肌肉等长收缩运动及踝泵功能锻炼.通过一系列的神经与肌肉的配合，来调动神经与肌肉的协调能力.对于伤病恢复初期的个体来说，是极为有利的.让患者采用卧位，医生对患者进行膝关节位置的被动性的牵引，使患者受伤位置受到拉动性刺激.进而，观察患者伤病情况，如果在此种情况下，患者受伤部位表现良好，无剧烈痛感.则可以指导患者自行活动，通过自行活动来检查膝关节的损伤情况.采用以下检查方式，使患者保持坐位，屈髋屈膝呈90度，检查是否可以自由的活动.如果能进行自由活动，则证明患者膝关节损伤处于完全恢复状态.归结起来，表现为患者膝关节可以自由伸展与屈膝，同时患者无并发症.

3.4.2 一般好转.患者恢复相对程度不同，则表现也不同.其中，患者在活动过程中，表现为轻微痛感，也可能存在，证明韧带有待于进一步恢复.对于这类患者，应使患者采用坐位，在医生指导下，进行屈伸练习，通常以70度为标准进行测量.患者膝关节可以伸展与屈膝70度左右，证明患者恢复相对较好，或者，表现为正在恢复的过程中.在临床表现中，还要观察是否存在并发症情况.如果在正常情况下，患者无并发症，则可以判断为一般好转.

3.4.3 无疗效.在对患者进行坐位膝关节自由度试验的过程中，患者存在伸展相对困难，屈伸角度不稳定等情况.则可以初步判断为尚未能恢复.通常情况下，45度为尺度，患者膝关节可以伸展与屈膝小于45度，则可以基本判定为无疗效，同时患者伴有骨关节囊腔感染等并发症，则考虑手术的操作性因素存在.

3.4.4 统计学处理.所有数据均录入SPSS13.0统计学软件进行处理.

3.4.5 结果.所有患者有13例进行自体韧带重建，有2例患者进行人工韧带进行重建，经治疗后患者均顺利出院，经术后患者3-6个月回访，发现2例采用自体材料进行治疗的患者发生取材部位发生疼痛，但修复或重建部位功能运动良好，而采用人工材料进行修复与重建的患者术后无其他器官受损，而且无不良反应发生，患者肢体功能运动良好.

4 讨论

4.1 膝关节交叉韧带损伤诊断

膝关节韧带损伤的症状，前期诊断较为困难.其原因是多方面的，其中由于所导致的损伤位置不同，以及受伤机制上的差异.在很大程度上，通过X光片较难显示出来.因此，在膝关节韧带损伤的初期难以完全确认，许多复合损伤或单一损伤均可能导致膝关节韧带出现损伤后二次损伤，这种情况是临床上经常会遇到的问题，受到较多的干扰，而导致不良的判断.

膝关节韧带受伤后，常出现关节积液和运动功能性障碍.从外观上来看，明显的症状是肿胀，剧烈疼痛、肌肉紧张等因素严重的影响膝关节活动甚至出现骨筋膜室综合征.在临床上通过压痛点来进行韧带损伤部位的确认，是一种有效的方式，也有的通过水肿部位进行损伤部位确认.考虑到血管神经损伤情况，应立即观察远端动脉血管的损伤情况，检查肢体感觉是否异常，判断膝关节韧带稳定性的方向，对膝关节韧带损伤的的类型进一步确认提可靠证据.部分病例出现错误诊断是由于前期判断不准所导致.通常情况下，在手术前期应做一次全面的体格检查，检查过程中时受伤个体进行身体上的放松，强调放松与紧张进行交替性行动，对肢体正常一侧与伤者进行比较同时考虑到膝关节位置的旋转情况，可以做内、外翻应力试验等.通过对膝关节韧带损伤的早期诊断与全面的确诊可以对膝关节韧带的损伤进行功能上的全面修复.

4.2 膝关节交叉韧带损伤的修复

由于有时受伤的膝关节组织损伤严重而又宽泛因此给膝关节韧带损伤的治疗带来较大的困难，多年的手术治疗通常是采取保守性方法仅限于对膝关节韧带部分进行缝合.当然在早期治疗和诊断过程中，首先要确认皮肤的完整与否血管运动状态以及复位是否自然，对于伤口开放程度半月板损伤情况都应该给予一定程度上的关照.在治疗过程中应考虑优先处理，骨折和神经血管损伤尤其是针对开放行损伤难以复位的损伤应采取优先处理采取紧急手术.

曾有过膝关节交叉韧受损后立刻进行手术治疗，早期手术治疗仅为切开受损关节的直达病灶，且对断裂的韧带进行连续缝合，但经过较多病例采用此种手术治疗后发现缝合的韧带松动对造成二次韧带受损，韧带再次断裂、吸收.随着医疗水平的不断进步采用关节镜下手术治疗，对患者自体取材和人工韧带修复与重建发现患者术后膝关节稳定性良好，而且患者术后有较少的排异反应发生和后遗症，由于人体膝关节交叉韧带存在人体感受器，患者的运动和受伤会导致患者的韧带感受不同程度的损伤，所以给患者康复带来很大困难，这就要求医生在手术过程中即使对患者进行人工材料置入后应保留并缝合牵拉受损的韧带，这样对帮助患者加快康复，恢复韧带正常的功能有很大帮助.在治疗过程中，早期与晚期治疗则表现为前后相配合的整体.早期判断是否准确，直接影响到手术的过程和移植韧带的选择.膝关节交叉韧带容易出现二次损伤，因此，康复过程中方法的选取也是治疗过程中所要注意到问题，主动性恢复与被动性恢复相结合.作业疗法、被动拉伸相结合，可以促进膝关节韧带损伤的恢复.综上所述，对膝关节交叉韧带损伤行关节镜下修复与重建，既安全又简便，值得临床广泛应用.

5 结语

膝关节交叉韧带的损伤属于最为常见膝关节严重损伤，大多数膝关节交叉韧带损伤由于患者用力过度伸展和过度外展导致，若不及时治疗会导致患者骨关节软骨、半月板、膝胫侧副韧带、关节囊等受损.膝关节韧带损伤的患者初期会出现关节肿胀、疼痛、关节活动受限等基本情况，应立即送往医院救治.体格检查可采用Lachman试验、轴移试验、前后抽屉试验、内外翻应力试验等进行初步判断患者交叉韧带是否损伤及损伤程度，进一步完善影像学检查及关节镜下探查，明确诊断，对断裂的膝关节交叉韧带进行关节镜下重建，配合术后患膝主被动功能锻炼，已达到膝关节功能更好的恢复.

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