急性胰腺炎并发脾破裂1例

徐美，吴金明

（温州医科大学附属第一医院 消化内科，浙江 温州 325015）

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急性胰腺炎并发脾破裂1例

徐美，吴金明

（温州医科大学附属第一医院 消化内科，浙江 温州 325015）

急性胰腺炎；胰腺炎并发症；脾破裂

患者，男，24岁，因“突发腹痛6 d”于2014年9月27日入院。既往有嗜酒史7年，每日饮白酒约500 g，6 d前中午饮白酒约250 g后出现腹痛，起始以上腹部为主，后渐蔓延至全腹及腰背部，程度逐渐加剧，伴有恶心呕吐，无腹泻、发热。于当日傍晚6点左右至当地卫生院急查血淀粉酶1 160 U/L，血白细胞14.6×109/L，急诊查CT提示肝脏密度普遍偏低，胰腺稍肿大，肝胆脾肾脏无明显异常，考虑“急性胰腺炎”，遂转至温州市中心医院。入院时患者生命体征平稳，全腹有压痛，无反跳痛，腹肌紧张。夜间患者出现少尿，心率153次/min，血压150/110 mmHg，转入ICU进一步治疗。2014年9月22日患者出现血压下降至74/53 mmHg左右，氧饱和度下降至70%左右，心率约90次/min，神志不清，四肢发绀，膀胱测压30 cm H2O，查血肌酐381 μmol/L，血钙1.66 mmol/L，凝血酶原时间10.8 s，活化部分凝血活酶时间35 s，予以气管插管、补液、升压、抗感染、抗休克等治疗后稍有好转。2014年9月24日患者出现无尿，予以连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗，2014年9月25日腹部CT示胰腺肿大，胰腺周围及腹腔积液，肝脏密度普遍偏低，脾脏、肾脏无明显异常。于B超定位下行腹腔穿刺抽出不凝血，予以腹腔引流。2014年9月26日膀胱测压43 cm H2O，患者经积极治疗后无明显好转，出现多器官功能衰竭，于2014年9月27日转至我院。

入院时患者神志不清，体温37.6 ℃，脉搏133次/ min，呼吸27次/min，肾上腺素维持下血压121/60 mmHg。急查CT示：胰腺肿胀、密度不均，周围及腹腔见大量积液，脾脏轮廓不清，见斑片状混杂密度影。查血白细胞35.45×109/L，红细胞1.66×1012/L，血红蛋白52 g/L，血肌酐350 μmol/L，血钙1.70 mmol/L，凝血酶原时间29.7 s，活化部分凝血活酶时间61.6 s，B型钠尿肽1 923 pg/mL，谷丙转氨酶1 445 U/L，淀粉酶250 U/L，血气分析 II型呼吸衰竭合并代谢性酸中毒，膀胱测压43 cm H2O，诊断为“急性重症胰腺炎”，予以呼吸机辅助通气，继续CRRT、输血、补液、升压、抗感染等治疗，患者无明显好转，持续腹腔引流出血性液。2014年9月28日膀胱测压38 cm H2O，外科会诊后考虑破裂，建议手术治疗，次日家属同意剖腹探查。术中见腹腔内大量暗红的血性液及不凝血，量约3 000 mL，肝脏明显增大，脂肪样改变，脾脏破碎不成形，周围组织水肿易碎，持续渗血，胰腺水肿，肠管广泛水肿扩张，未见其他脏器穿孔、破损，术中诊断“脾破裂、胰腺炎”，行脾脏切除。脾脏病理示：脾破裂，无血栓形成。术后予以积极治疗后患者神智逐渐清醒，心肝肾功能改善，术后第3天膀胱测压22 cm H2O。讨论：

因胰腺炎导致自发性脾破裂是胰腺炎罕见的并发症，是胰腺炎病情加重及预后不良的指标之一。Malka等[1]报道，其发生率为4%左右，目前国内仅见3例报道。根据Fishman等[2]和Toussi等[3]研究认为脾破裂可能主要与下列因素有关：①脾静脉血栓形成；②渗出的胰酶及炎症因子对脾脏的直接破坏作用；③脾脏内异位组织的存在。该患者脾脏病理检查未见血栓形成，根据病情发展过程及腹腔内压力的变化，由此认为，该患者胰腺炎并发脾破裂除了与胰酶及炎症因子对脾脏的直接破坏相关外，还可能与胰腺大量渗出、腹腔积液导致腹腔间室综合征相关。腹腔内压力过高影响脾脏动静脉血液回流，脾脏血窦中压力过高，导致脾脏破裂。因此对于胰腺炎患者在行常规的禁食、抑酸、抑酶、补液等治疗同时因注意腹腔压力的监测及出血并发症出现的可能，使患者能在第一时间内获得及时有效的治疗。

[1] Malka D, Hammel P, Levy P, et al. Splenic complication in chronic pancreatitis prevalence and risk factors in a medicalsurgical series of 500 patients[J]. Bri J Surg, 1998, 85(12): 1645-1649.

[2] Fishman EK, Soyer P, Bliss DF, et al. Splenic involvement in pancreatitis: spectrum of CT findings[J]. Am Rentgenol, 1995, 164(3): 631-635.

[3] Toussi HR, Cross KS, Sheehan SJ, et al. Spontaneous splenic rupture: a rare complicatison of acute pancreatitis[J]. Br J Surg, 1996, 83(5): 632.

[4] 薛桂凤, 王虹. 慢性胰腺炎并发脾破裂一例[J]. 中华内科杂志, 2005, 44(2): 146.

（本文编辑：吴彬）

R657.5

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10.3969/j.issn.2095-9400.2015.08.019

2014-10-29

徐美（1987-），女，浙江温州人，硕士生。