巨块型宫颈癌术前新辅助化疗的效果分析

梁小梅

(广西桂东人民医院妇产科，梧州市 543001，E-mail:wzymb@163．com)

宫颈癌的传统治疗方法是以手术和放疗为主，一般都能取得较好临床效果。而巨块型宫颈癌(直径＞4 cm)由于肿块体积大，局部血供丰富，淋巴结转移率高，单纯手术治疗或放疗均易复发，疗效欠佳。如何提高癌肿的切除率，消灭转移灶，减少术后的复发风险一直是临床的研究方向。近年来，有学者认为新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NACT)已经成为治疗巨块型宫颈癌的重要手段［1］，有效的NACT可以缩小局部病灶，降低肿瘤分期，为根治性手术创造条件［2－3］。为探讨NACT的临床应用效果，笔者对32例巨块型宫颈癌患者行紫杉醇联合顺铂化疗后再行根治术，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2009年6月至2012年6月在我院最新确诊且之前未经过任何治疗的Ⅰb期～Ⅱb期巨块型宫颈癌患者32例，年龄25～62(48．0±3．6)岁;鳞癌19例，腺癌9例，腺鳞癌4例;按照国际妇产科联盟(FIGO)分期Ⅰb期7例，Ⅱa期10例，Ⅱb期15例;阴道镜下测量肿瘤直径为4～8．5 cm。32例患者均经宫颈活组织病理检查确诊为宫颈癌。常规检查血常规及肝肾功能，结果均在正常范围之内，一般情况尚可，预计生存期均在3个月以上。

1．2 方法

1．2．1 化疗方法:患者术前均行2个疗程紫杉醇+顺铂(TP)方案化疗:紫杉醇135～175 mg/m2滴注3 h，结束后顺铂50～75 mg/m2滴注。紫杉醇滴注前12 h及6 h各服用地塞米松10 mg;滴注前30 min给予西咪替丁600 mg及苯海拉明20 mg，同时予以水化、利尿等处理。另外行心电监测，观察血压(BP)、脉搏(P)、呼吸(R)、心率(HR)等指标，直到药液滴完。3周后重复1个疗程化疗。新辅助化疗结束后，行阴道镜检查，观察测量肿瘤大小并评价疗效以决定之后选用手术或放疗。对于2个疗程后效果不明显或无效的患者，选择手术或放射治疗，不能手术者则行根治性放疗。

1．2．2 手术方法:新辅助化疗疗程结束至手术或根治性放疗的时间为15～20 d，持续硬膜外麻醉下行广泛全子宫切除加全盆腔淋巴结清扫术。对于年轻患者，在病情允许时尽量保留单侧或双侧卵巢，同时移位至结肠侧沟或升结肠。

1．3 疗效评定 根据治疗前的临床分期，分别于第1疗程和第2疗程结束后2周，结合妇科检查、B超、CT和磁共振成像检查结果对局部肿瘤及盆腔情况进行疗效评价。根据WHO标准［4］:完全缓解(CR)指肿瘤完全消失并维持4周以上;部分缓解(PR)指肿瘤缩小50%以上并维持4周以上;稳定(SD)指肿瘤缩小或增大不超过25%，且无新病灶出现;进展(PD)指肿瘤增大超过25%或出现新病灶。以CR和PR为有效，SD和PD为无效。

1．4 统计学分析 应用SPSS 11．5软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，化疗前后肿瘤直径变化比较采用配对t检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 化疗前、后肿瘤直径 32例患者化疗前肿瘤直径为(4．85 ±0．96)cm，经2个疗程的化疗后为(2．91 ±0．93)cm，肿块直径较化疗前明显缩小(t=8．211，P ＜0．001)。

2．2 化疗2个疗程阶段疗效比较 第1个疗程结束后，CR 2例，PR 16例，SD 8例，PD 6例;第2个疗程结束后2周，CR 3例，PR 24例，SD 4例，PD 1例;第1疗程化疗有效率为56．3%，第2疗程化疗有效率为84．4%，第2个疗程结束后的疗效优于第1个疗程(u=2．353，P=0．019)。32例患者经2个疗程的化疗后，31例施行了手术治疗，手术切除率达96．9%;1例腺癌患者化疗效果差，病情进展改行放疗后手术。

2．3 化疗不良反应及并发症 本组患者化疗期间均无重度毒性反应出现，大部分患者主要表现为恶心、呕吐等消化道反应，但程度较轻，经对症处理后症状消失;9例患者出现轻度骨髓抑制，经用粒细胞集落刺激因子治疗后血象恢复正常;肝功能轻度损害3例，及时治疗后好转;本组患者均出现不同程度的脱发。

2．4 手术情况 31例患者于2个疗程结束后15～20 d行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，1例患者因化疗效果差改行放疗术。术中发现84．4%的患者癌肿病灶明显缩小，大部分患者阴道充血明显减轻。31例均能顺利切除病灶达到切缘距离病灶2 cm以上，术后病理显示病灶切缘均无肿瘤浸润。术中未发现输尿管及其他脏器损伤。6例年龄较轻的患者保留了一侧卵巢，其中2例同期移位于结肠侧沟内，其余均行双侧附件切除术。手术过程顺利，术中分离组织时出血较少，仅淋巴结清扫时有部分粘连。

2．5 病理及随访 术后病理示阴道切缘均无肿瘤浸润，癌灶周边及癌灶间质内淋巴细胞浸润明显增多，间质纤维组织增生，癌细胞出现角化珠及坏死。盆腔淋巴结阴性24例，盆腔淋巴结转移8例，其中2例化疗前Ⅰb期患者肿瘤直径5 cm，病理示低分化鳞癌，经2个疗程化疗后手术，术后病理示宫颈肿瘤消失，仅有少量退变鳞状细胞，宫旁(－)，阴道切缘(－)，盆腔淋巴结(－)。13例行切除术后病理分级显示较术前稍高。32例患者均获得随访6～12个月，1例死亡，复发1例(盆腔淋巴结)经及时给予补充放射治疗后存活至今。

3 讨论

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，其发生率位居女性生殖道恶性肿瘤的首位，并逐渐趋向年轻化，严重威胁着广大妇女的生命健康。宫颈癌的传统治疗方法以手术和放疗为主，而对于巨块型宫颈癌和中、晚期宫颈癌，单纯的手术和放疗难以达到满意治疗效果，局部治疗不能有效控制肿瘤周边肉眼不能看到的亚临床病灶或可能存在的全身亚临床转移灶，导致手术切除率低，长期存活率不足40%，复发者存活率更低(不足30%)［5－6］

以往临床上多认为，宫颈癌对化疗不敏感，因此化疗仅被应用于复发性及晚期不能手术的患者。随着临床肿瘤学的研究深入、新的化疗药物的不断涌现和给药途径及方法的不断进步，化疗在宫颈癌中有了突破性的进展。NACT是近年来越来越受关注的一种新的宫颈癌治疗方法，它是指对于晚期宫颈癌、宫颈局部肿瘤直径＞4 cm及宫旁有浸润的患者，如果直接采取手术或放疗常不能彻底切除病灶，故在手术或放疗前进行一定疗程的化疗，再施行根治性手术或放疗，属于辅助性化疗的范畴。NACT的主要目的是缩小病灶，以便彻底切除肿瘤，降低癌细胞活力，消灭微转移灶，减少术中癌细胞播散及术后癌肿转移，清除亚临床病灶，降低临床分期，减少复发风险，延长生存期。有研究报告显示，宫颈间质癌细胞浸润程度、肿瘤体积大小、临床分期、淋巴组织受侵程度等严重影响着宫颈癌的预后［7］。随着肿块体积增大，淋巴结转移及远处转移就越容易发生，手术切除的概率就越小。由于瘤体越大则血液循环就越难以供给足够的氧，这就降低了肿瘤对放疗的敏感性。因此，NACT的出现和发展为巨块型宫颈癌的治疗开辟了一条新的道路。

本研究对32例巨块型宫颈癌患者施行NACT，结果显示，2个疗程化疗后的有效率为84．4%，其中CR 3例，PR 24例，SD 4例，PD 1例。3例肿块彻底消失，1例化疗失败。31例施行广泛全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，术中发现84．4%的患者癌肿病灶明显缩小，大部分患者阴道充血明显减轻，切除病灶均达到切缘距离病灶2 cm以上，术后病理显示病灶切缘均无肿瘤浸润，盆腔淋巴结阴性24例，阳性8例，13例行切除术后病理分级显示较术前稍高。NACT达到了缩小病灶，清除微转移灶，降低临床分期，提高手术切除率的目的。这与Aoki等对巨块型Ⅰb期～Ⅱb期患者术前行新辅助化疗后有效率为86%的报告基本一致，但是否能提高患者生存年限，改善预后目前尚存争议，有待进一步探讨。笔者分析原因认为，在宫颈癌手术前或放疗前采用化疗方法，此时肿瘤组织的血供系统仍存在，经过静脉系统全身给药，化疗药物容易进入癌组织，通过全身静脉系统能最大限度地发挥对癌细胞的杀伤作用。而紫杉醇属于细胞生长抑制剂，其机制为促进小管聚合成微管并抑制其解聚，从而使游离小管的数量减少，破坏微管网状结构，使癌细胞活性降低，逐步变性、坏死、凋亡［9］。本研究中，术前化疗可使宫旁组织变软，间隙增宽，为根治性手术创造了良好的条件。本组1例患者化疗2个疗程后，效果仍不明显，病情出现进展，病理检查为腺癌，立即进行放疗，分析原因可能为腺癌对化疗不敏感所致。本研究结果显示，2个疗程的化疗疗效优于1个疗程，但如何制定疗程目前并无统一标准，实际应用中并非疗程越多越好。笔者认为，若2个疗程后未能取得有效缓解，应立即进行手术，此时再行更多的化疗可能并无益处，对于此类病例患者，可于术后根据具体情况加以化疗或放疗来改善预后。

本研究采用紫彬醇联合顺铂方案在术前进行化疗，未出现严重不可逆的毒性反应，证明NACT是一种安全、有效的辅助治疗手段。但NACT并不能取代手术和放疗，临床上应根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，不能盲目推崇NACT而忽视了手术和放疗的临床意义，导致错过最佳手术时机造成严重后果。

总之，紫杉醇联合顺铂的NACT方案能缩小肿瘤体积，消除微转移灶，降低手术分期，为原来不能手术的巨块型宫颈癌患者赢得手术机会，为年轻患者争取保留卵巢和阴道功能的机会。临床验证安全、有效，配合其他治疗方法，可提高巨块型宫颈癌的治愈率，可作为巨块型宫颈癌的术前辅助治疗，但其能否提高5年生存率和改善预后，目前仍存争议，有待更多研究进一步探讨。

［1］ 王俐英．新辅助化疗治疗宫颈癌40例疗效观察［J］．医学临床研究，2008，25(1):42 －43．

［2］ 赵 君，王 静．巨块型宫颈癌新辅助化疗28例临床分析［J］．中国当代医药，2010，17(3):26，58．

［3］ 邸 石，江大琼．25例宫颈癌新辅助化疗临床分析［J］．华中医学杂志，2005，29(6):433 －434．

［4］ Duffaud F，Therasse P．New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors［J］．J Bull Cancer，2000，87(12):881 －886．

［5］ Rein DT，Kurbacher CM，Breidenbach M，et al．Weekly carboplatin and docetaxel for locally advanced primary and recurrent cervical cancer:a phase I study［J］．Gynecol Oncol，2002，87(1):98 －103．

［6］ 向月婷．新辅助化疗治疗巨块型宫颈癌的临床疗效观察［J］．医学信息(下旬刊)，2010，23(3):63 －64．

［7］ 潘凤莲，唐 羿，周 莉．巨块型宫颈癌新辅助化疗临床观察［J］．海南医学院学报，2009，15(5):478－481．

［8］ Aoki Y，Tomita M，Sato T，et al．Neoadjuvant chemotherapy for patients younger than 50 years with high-risk squamous cell carcinoma of the cervix［J］．Gynecol Oncol，2010，83(2):263－267．

［9］ 王宁宁，彭素蓉，吴 强．辅助化疗治疗巨块型宫颈癌的临床观察［J］．江苏医药，2008，34(5):532 －533．