腹腔镜胆囊切除术后胆漏的微创治疗

时吉庆，侯玲，秦红军，罗伟，胡红强，李俊，肖青川，陈炯

（武警四川总队医院，四川 乐山 614000，1.肝胆一科；2.消化内镜中心；3.肝胆二科）

腹腔镜胆囊切除术（LC）是目前治疗胆囊疾病的标准术式，已普及到区县级医院，但由于胆囊疾病胆囊三角的特殊解剖关系和腹腔镜手术学习曲线的影响，LC术后胆漏仍时有发生。我院2009年4月至2014年4月完成LC 14525例，术后发生胆漏106例（胆漏发生率0.73%），微创治疗LC术后胆漏35例，效果良好，现将治疗体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

近5年来我科LC术后胆漏106例，35例接受微创治疗。其中男19例，女16例，年龄22～78岁，平均48.7岁。术前诊断胆囊结石伴急性胆囊炎9例，胆囊结石伴慢性胆囊炎（含萎缩性胆囊炎）15例，Mirizzi综合征I型6例，胆囊息肉样病变3例，胆囊结石、胆囊胃内瘘1例，非结石性急性胆囊炎1例。

1.2 诊治方法

35例均行急诊腹部B超，27例发现腹腔中到大量积液，8例少量积液经CT扫描发现积液集中在肝周、肝肾隐窝、盆腔等处。18例腹腔大量积液者选择直接行腹腔镜下探查，术中见胆总管损伤6例、肝总管损伤3例，漏口均小于0.5 cm，镜下4-0或5-0可吸收缝线修补并放置腹腔引流管；胆囊床毛细胆管漏6例、副肝管损伤2例（缺口长径分别为0.2 cm和0.3 cm）、胆囊管夹闭不全1例（缺口0.2 cm），均行镜下缝扎或钳夹并放置腹腔引流管。9例腹腔中等量积液者选择逆行胰胆管造影（ERCP）检查治疗，其中胆总管损伤3例、肝总管损伤1例，漏口长度均小于0.4 cm；考虑副肝管损伤或胆囊床毛细胆管漏4例；考虑胆囊管夹闭不全1例。行内镜下乳头切开（EST）+内镜下鼻胆管引流（ENBD）5例，单纯ENBD 4例，术后均在B超引导下抽取腹腔积液并放置腹腔引流管1～3根。少量胆漏8例，选择在B超或CT引导下抽取腹腔积液后放置腹腔引流管1～2根。

1.3 结果

所有病例在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术时间12～68 min，平均25 min，出血2～80 mL，平均12 mL。胆囊胃内瘘者术中行内瘘镜下缝合。术野干净未放置腹腔引流管。均于术后12～48 h开始出现腹痛，12例伴发热（体温37.8～39.5 ℃），未发生休克、黄疸。

单纯放置腹腔引流管8例中，2例胆汁少量流至盆腔致引流效果不佳转为腹腔镜下探查，诊断副肝管胆漏1例（漏口0.2 cm），胆囊管夹闭不全1例，均在镜下缝扎处理并重新安置腹腔引流管；其余6例腹腔引流管引流量逐渐减少于7～14 d拔除。9例放置鼻胆管者鼻胆引流管5～10 d后拔除，腹腔引流管6～25 d后拔除。18例腹腔镜下处理者腹腔引流管7～32 d后拔除。所有患者术后腹痛迅速缓解，体温1～3 d内降至正常，住院8～36 d顺利出院。随访29例6～24个月（随访率82.9%，29/35），平均9.4个月。2例胆管狭窄者1例因漏口长0.8 cm腔镜下缝合出现狭窄，1例漏口周围水肿严重，缝合管壁较多造成术后胆管狭窄，分别于术后1个月、2个月再次行肝管空肠Roux-Y吻合手术治疗，放置胆道支撑6个月，恢复顺利。其余27例无胆道狭窄、胆道反复感染等并发症。

2 讨论

胆漏作为LC术后常见并发症，在所有LC的并发症中占20.5%～47.0%[1]。LC术中胆道损伤比较隐蔽，常在术后发现，术中发现率不超过30.0%[2]。LC术后胆漏如果无有效引流，胆汁流入腹腔，早期表现为剧烈腹痛，继发感染后出现发热，同时有胆道狭窄者表现为黄疸。早期发现和处理胆漏置关重要，B超是方便无创的检查，发现腹腔积液，首先进行腹穿，穿刺阳性即可诊断，阴性时可以选择CT扫描。越早发现胆漏，越有利于处理、尤其是微创治疗。一旦出现胆汁性腹膜炎或感染性休克，单纯微创处理恐难受到良好效果。LC术后胆漏微创治疗有以下措施：（1）单纯放置腹腔引流管：少数漏口已闭合，胆漏局限在小网膜孔，胆漏量较少，无继续增加的病例，可选择B超、CT引导下抽取积液后局部放置引流管。此方法简单方便，但引流管可能放置不到位，引流不彻底。引流管容易堵塞或移位影响引流效果。漏口较大不能自行愈合的引流长达1～2个月，最终形成窦道后按T管处理或再次行手术治疗。所以必须严格掌握适应证，妥善管理腹腔引流管。本组8例行B超、CT引导下单纯放置腹腔引流管，2例引流效果不佳转为腹腔镜下处理。（2）内镜下鼻胆管引流（ENBD）+B超、CT引导下抽取积液后局部放置引流管。鼻胆管放至胆漏位置以上，利用鼻胆管的虹吸作用可以起到胆道引流减压的效果[3]，有利于胆管损伤的自我修复，减轻高胆红素血症和脓毒血症对机体的损害[4]。另外鼻胆管还具有动态观察胆汁引流、方便胆道多次造影作用[5]。腹腔残余胆汁必须在B超、CT引导下抽取后局部放置引流。大多数早期胆漏能通过此法治愈。本组9例恢复顺利，与李清汉等[6]报告一致。（3）腹腔镜探查治疗：如果胆漏量大，发现时间较晚，但未出现胆汁性腹膜炎或感染性休克，可选择腹腔镜下探查处理。腹腔镜下可以进一步明确胆漏位置、损伤大小、确定修补方式。胆囊管残端夹闭不全可重新上钛夹或缝扎。单纯细小的副肝管胆漏和胆囊床毛细胆管胆漏，腹腔镜下直接缝扎即可。单纯胆管破口如裂口整齐、长度＜0.6 cm，可用4-0或5-0可吸收缝线间断或连续缝合破口，根据情况选择是否放置支撑引流。腹腔镜下吸尽腹腔胆汁渗液、反复冲洗腹腔，在肝周、脾窝、结肠旁沟、盆腔等低位放置多根冲洗引流管。本组镜下缝扎9例均恢复顺利，术后未出现发热、黄疸等表现。（4）造影检查：十二指肠镜下放置ENBD管者可通过ENBD管造影，无ENBD管者可以在腹腔镜下行胆道造影，既可明确隐蔽的胆漏位置，还可对胆道修补情况进行检查，确保术后不再出现胆漏。

LC术中如果发现胆囊炎症较重、三角解剖关系不清，胆囊管钳夹不放心或经过缝合处理，建议常规在小网膜孔放置引流管，便于观察是否发生术后漏胆，方便及时处理。王华等[7]指出Winslow孔放置引流可减少肝下积液感染机会，促进胃肠功能恢复。即使出现漏胆，有效的引流大多可治愈漏胆，也能控制病情恶化。LC术后发生胆漏后并非都需要选择开腹手术，可根据引流量多少及胆漏原因评估治疗方案[8]。LC术后部分胆漏经微创治疗能安全有效地达到引流胆汁减压、引流腹腔积液控制感染的作用，是LC术后胆漏的有效治疗方案之一。如果LC术后胆漏发现较晚，体征较重，漏出胆汁较多，出现黄疸，估计腹腔镜下处理困难者，应直接选择开腹探查。腹腔镜术中发现胆管损伤严重（如胆管横断、缺损过大、狭窄、局部炎症水肿出血等）应中转开腹处理确保手术效果和医疗安全。如果局部感染严重也可以先行微创治疗（放置胆道引流和腹腔引流），待局部炎症水肿消退后再考虑根治性手术。

[1] 张吉祥, 陈训如, 罗丁, 等. 单中心腹腔镜胆囊切除术13000例的中转原因及主要并发症 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2006, 12(1):17-20．

[2] 刘双海, 李浩. 腹腔镜胆囊切除术损伤副肝管的预防和处理[J]. 中华肝胆外科杂志, 2006, 12(3): 206-207．

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[5] 陈勇, 息颖, 李金龙, 等. 腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏12例报告 [J]. 中国微创外科杂志, 2009, 9(11): 1010-1012 ．

[6] 李清汉, 甄作均. 腹腔镜胆囊切除术后胆汁性腹膜炎的原因及处理 [J]. 肝胆外科杂志, 2009, 17(6): 441-443．

[7] 王华, 刘青志, 张应贵. 困难腹腔镜胆囊切除术43例临床分析[J]. 腹腔镜外科杂志, 2008, 13(5): 430-431．

[8] 李家福, 董自波, 乔以伦. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏4例诊治体会 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2012, 24(6): 497-498．