点阵激光的临床应用进展

马少吟 朱慧兰

·综述·

点阵激光的临床应用进展

马少吟 朱慧兰

由于点阵激光具有疗效肯定，安全性高和停工期短等优点，已成功用于治疗痤疮瘢痕和光老化等。与传统的剥脱性和非剥脱性激光不同，点阵激光仅作用部分皮肤，保留周围正常皮肤，从而有利于快速愈合和减少停工期。点阵激光通过微治疗孔传递高能量到达真皮层，从而保证疗效，而避免传统剥脱性激光容易出现的风险为持续性色素减退和瘢痕。概述近几年剥脱性和非剥脱性点阵激光在瘢痕、光老化、萎缩纹、色素性疾病、脱发和点阵激光经皮给药等的临床应用、机制和疗效。

激光疗法；瘢痕；细胞衰老；投药，皮肤；点阵激光

1 瘢痕

1.1 痤疮瘢痕：萎缩性痤疮瘢痕是由于损伤修复过程中胶原的合成受抑制而形成，组织学显示，真皮厚度变薄和毛囊皮脂腺单位数量减少。激光气化表皮层，通过表皮的再生、修复和真皮热损伤刺激胶原，角质形成细胞能分泌各种细胞因子刺激胶原的合成，从而改善临床症状［1］。点阵激光（尤剥脱性点阵激光）治疗萎缩性痤疮瘢痕取得良好疗效。高能量密度的点阵激光能加热至真皮层，较好地刺激胶原重排和合成。不同波长的点阵激光改善痤疮瘢痕的疗效和不良反应发生率不同，点阵CO2激光输出有深和小光点的Deep FX模式有利于剥脱、凝固，用于治疗瘢痕不平整部位和凹陷区，而作用浅而大光点的ActiveFX模式有利于改善纹理和色素，44例中国痤疮患者接受2个疗程的点阵CO2激光治疗，每个疗程先用DeepFX治疗瘢痕部位，再用ActiveFX模式对整脸治疗一遍，2个疗程间隔为2～6个月。64%（28/44）的患者治疗后改善率为51% ～75%，3例改善率 ＞75%，但术后出现炎症后色素沉着（PIH）的概率达 50%［2］。

点阵Er:YAG激光作用皮肤凝固深度仅为点阵CO2激光的1/3，通过自身对比两种激光改善痤疮瘢痕的疗效，点阵Er:YAG激光侧（55%）和点阵CO2激光治疗侧（65%）取得＞50%的疗效，但差异无统计学意义。临床选择治疗的方案不仅考虑其疗效，还应考虑其不良反应、停工期和治疗时疼痛感。点阵CO2激光治疗时疼痛感明显，出现的炎症后色素沉着（PIH）倾向性更高，故 Manuskiatti等［3］认为，亚洲患者选择点阵Er:YAG激光改善痤疮瘢痕更好。

Cho等［4］比较1 550 nm非剥脱点阵激光和点阵CO2激光改善痤疮瘢痕的疗效，治疗后3个月非剥脱点阵激光改善程度不如点阵CO2激光，而非剥脱点阵激光脱痂、术后红斑持续时间（2.3 d和7.5 d）和疼痛指数（3.9±2.0）明显短于点阵CO2激光（7.4 d和 11.5 d，7.0 ± 2.0）。Alajlan 和 Alsuwaidan［5］对比1 550 nm非剥脱点阵激光和剥脱点阵CO2激光的疗效，两种点阵激光均可治疗痤疮瘢痕，患者满意度高，而1 550 nm激光术后出现的PIH（17%）反而高于点阵CO2激光（14%），呈黄褐斑样的改变。

不同类型痤疮瘢痕点阵激光治疗后疗效不同，冰锥型痤疮瘢痕疗效较差，而碾压型或浅货车型疗效较前者好，采用点阵CO2激光DeepFX联合ActiveFX 模式疗效更佳［2］。

1.2 外伤性瘢痕和烧伤性瘢痕：点阵CO2激光能改善烧伤性瘢痕，尤其是成熟稳定的瘢痕，其作用机制可能与治疗后Ⅰ/Ⅲ型原胶原mRNA下调，Ⅰ/Ⅲ型原胶原mRNA的比例发生改变，治疗后基质金属蛋白酶1的表达增加，转化生长因子β2、β3和 碱性成纤维细胞生长因子水平明显下调有关［6］。Kim等［7］比较点阵CO2激光与585 nm脉冲染料激光改善手术瘢痕的疗效，结果显示，点阵CO2激光对于改善外伤瘢痕的柔韧性和厚度具有优势，而脉冲染料激光则在改善瘢痕的血管形成和色素方面更胜一筹。

非剥脱性点阵激光亦可介导瘢痕的损伤修复，促进烧伤瘢痕纹理的改善。Haedersdal等［8］用1 540 nm点阵激光改善烧伤瘢痕，治疗后外观更光滑，但色素改善不明显。除出现一过性红斑、水肿和结痂、中度疼痛感外，不影响患者的日常活动，安全性较高。而Waibel等［9］证实1 550 nm非剥脱点阵铒激光不仅能改善烧伤瘢痕的皮肤纹理，还可改善瘢痕异常色素外观。

1.3 增生性瘢痕：增生性瘢痕的治疗包括局封、干扰素、5氟尿嘧啶、冷冻、手术切除和放疗等。氩激光、CO2激光和Nd:YAG激光曾用于治疗增生性瘢痕，但疗效多不稳定，其复发率很高，故使用受限制；585 nm脉冲染料激光能改善增生性瘢痕的红斑、纹理和柔韧度。

目前点阵激光治疗增生性瘢痕尚有争议，Niwa等［10］评估8例增生性瘢痕患者接受1 550 nm非剥脱点阵铒激光治疗，能量为35～50 mJ，8～10个疗程，间隔1个月，结果平均改善级别为2.4，所有患者瘢痕的色素外观均得到改善，但由于例数少，且无对照组，故尚未能肯定点阵铒激光治疗增生性瘢痕的疗效。Verhaeghe等［11］通过随机双盲的方式评估1 540 nm非剥脱点阵激光治疗增生性瘢痕，专业医师对其疗效不肯定，而患者认为治疗后局部外观改善，其治疗安全性高。

2 光老化

点阵激光治疗光老化或嫩肤的机制考虑为热刺激胶原再生有关［12］。Berlin 等［13］观察点阵 CO2激光治疗10例皮肤类型为Ⅰ～Ⅲ型的光老化面部患者，疗效肯定，组织学显示，治疗前光老化皮肤真皮乳头层弹性组织变性，治疗后真皮乳头层大量成纤维细胞沉积，电镜下见胶原纤维的平均直径下降，主要由于Ⅲ型胶原较Ⅰ型胶原纤细，提示有Ⅲ型胶原新生，从而在重塑过程中被Ⅰ型胶原替代。

点阵激光治疗光老化的疗效判定：色素斑、皱纹和皮肤纹理的改善程度。其中治疗后色素斑的改善率明显高于皱纹和皮肤纹理［14］。Tretti等［15］报道，点阵CO2激光治疗光老化疗效，治疗后3个月疗效最明显，2年后随访其改善程度和半年后相似。

3 膨胀纹

膨胀纹多由于体重快速增加、使用糖皮质激素、妊娠、Cushing综合征引起真皮快速膨胀牵拉引起，其治疗较为棘手，1 540 nm非剥脱点阵铒激光和点阵CO2激光可用于改善膨胀纹，改善率为51%～75%，无复发，其作用机制可能为点阵激光照射后刺激真皮厚度增厚，促进新生胶原、弹性纤维沉积有关，不良反应为一过性水肿、红斑和少见PIH［16］。点阵CO2联合脉冲染料激光治疗膨胀纹比单一点阵CO2激光疗效更佳，主要由于脉冲染料激光能改善膨胀纹的红斑，且刺激增加更多胶原纤维。作者推荐先用点阵CO2激光治疗膨胀纹，1～3周后再用脉冲染料激光改善其治疗后出现红斑，更有利于改善患者皮肤外观，提高患者的满意程度［17］。

4 黄褐斑

黄褐斑是常见的色素异常性疾病，其特征是颜面蝶形淡褐色斑疹，明显影响皮肤外观，好发于亚洲人。点阵激光改善黄褐斑的机制是降低其色素形成和促进胶原再生，对皮肤的弹性纤维无影响［18］。Goldberg等［19］观察点阵激光治疗黄褐斑后黑素细胞较前减少。电镜显示，治疗后角质形成细胞周围的色素细胞和黑素分泌减少。Lee等［20］评估24例黄褐斑患者接受4个疗程1 550 nm非剥脱点阵铒激光治疗后改善率为60%，4周后改善率降低到44%，患者黄褐斑的面积和严重指数（MASI）平均值由7.6降低到6.2，治疗后黑素指标明显下降，但在随访中部分患者病情复发，其中3例出现PIH。

不同波长的点阵激光治疗黄褐斑的疗效不同。25例加拿大籍的黄褐斑患者接受平均为1.4个疗程的Q开关红宝石点阵激光治疗，结果显示，MASI分数由6.54降低到1.98（72.3%），治疗3个月随访，7例患者（28%）出现PIH或病情反弹，明显降低患者的满意程度［21］。

5 Becker痣

Becker痣是较少见色素异常性疾病，可伴有多毛。到目前为止，尚未有一种有效的治疗方法。Meesters等［22］尝试用 CO2点阵激光治疗 Becker痣，结果部分患者较满意，医师评估治疗后外观改善，但治疗后通过共聚焦显微镜观察黑素指数、黑素细胞的个数和真皮黑素并未减少。不良反应表现为PIH、水肿、烧灼感、结痂、水疱，其中PIH明显降低患者的满意度。

6 文身

治疗文身的金标准［23］为Q开关翠绿宝石、红宝石和Nd:YAG激光，波长分别为694、755、1 064 nm，多次治疗能有效去除蓝色、黑素和绿色的文身。Q开关治疗文身后，文身的墨水经以下3个途径排出：①经表皮排出；②经淋巴管排出；③经真皮细胞吞噬再排出。Q开关激光治疗文身的缺点为遗留轻微瘢痕和对某些染料色素不敏感或对个别色素可能导致颜色加深。Ibrahimi等［24］用2 940 nm点阵Er:YAG激光治疗文身，经过多次治疗，文身的颜色大部分消退，但研究例数少，无对照。推荐采用点阵激光联合Q开关红宝石激光治疗文身疗效更佳，考虑点阵激光能改善Q开关红宝石激光治疗文身后遗留的色素减退［25］。

7 脂溢性角化病

脂溢性角化病是皮肤常见的良性肿瘤，532 nm钾钛磷晶体激光、Er:YAG激光和Q开关翠绿宝石/红宝石激光等能有效治疗脂溢性角化病。点阵激光改善色素考虑与微表皮坏死碎片将色素排出移出表皮有关。Polder等［26］证实，1 927 nm 铥点阵激光能有效治疗斑疹型脂溢性角化病，能量为10～20 mJ，30%～55%的治疗覆盖率，每个皮损重叠脉冲4～8次，结果脂溢性角化病的厚度变薄和数量减少。

8 雄激素性秃发

雄激素性秃发的治疗包括口服非那雄胺，局部使用米诺地尔和植发手术等。用于治疗雄激素性秃发激光或光源有氦-氖激光、准分子激光和UVA联合补骨脂，其治疗机制目前尚未清楚。有学者报道，20例雄激素性秃发患者接受1 550 nm非剥脱点阵铒激光治疗5个疗程，治疗间隔2周，自身对照，结果治疗侧明显改善。通过动物实验证实，毛发刺激生长的作用与激光的能量水平、密度和照射的间隔有关，其作用机制考虑与点阵激光治疗后毛囊生长周期的分子信号、细胞因子和毛发生长基因发生改变有关，例如Wnt5a，β连环蛋白信号表达水平增加，从而刺激毛囊生长［27］。

9 斑秃

斑秃是由于毛囊周围淋巴细胞浸润导致的毛囊凋亡。1例35岁的多发斑秃患者，既往2年采用5%米诺地尔、局部外用和皮损内注射糖皮质激素均无效，用点阵激光治疗，每周1次，共24周，结果治疗后第1周毛发开始生长，6个月已完全长好。其作用机制可能为介导T细胞凋亡和增强毛囊生长，另一可能机制是点阵激光照射头皮后启动损伤修复过程，趋化淋巴细胞到达激光治疗区域，故将毛囊周围淋巴细胞浸润驱散［28］。

10 点阵激光经皮给药

点阵激光能增加垂直通道，采用点阵激光照射皮肤后再外涂药物，可增强局部药物的吸收。其药物导入通道与点阵激光的光斑密度和传递药物的相对分子质量有关，一般认为，点阵激光的光斑密度越大，经皮渗透会越大，但光斑密度 ＞1%，则经皮渗透反而下降。相对分子质量大，则经皮吸收远大于经皮渗透，故药物更容易保留在皮内［29-30］。目前国内有学者采用点阵CO2激光经皮局部外用噻吗洛尔溶液治疗深部血管瘤取得良好疗效［31］。

综上所述，随着人们对点阵激光的认识增多，点阵激光适应证较广泛，但缺少大样本、随机双盲的临床研究，故仍待进一步探讨、拓展临床适应证。

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第五届国际大疱病学术研讨会通知

2015年10月24-25日在上海交通大学医学院附属瑞金医院召开“第五届国际大疱病学术研讨会”。届时，美国宾夕法尼亚大学John Stanley、爱荷华大学Janet Fairley、北卡罗来纳大学Zhi Liu、日本庆音大学Masayuki Amagai、德国吕贝克大学Detlef Zillinkens和法国鲁昂大学医院Pascal Joly等著名教授和国内专家将做专题报道。此次会议还安排1天中国学者的发言，应国外同行请求，PPT以双语展示，用中文发言。这是一次纯学术、显示国际大疱病最高研究水平的会议，欢迎参加。会议不收注册费，交通住宿费自理。拟发言交流者请于2015年6月30日前将姓名、单位、联系方式、发言题目和摘要发给联系人；参加者请于2015年8月31日前将姓名、单位、联系方式发给联系人。联系人：袁勇勇，Email：yyyluofan@163.com。

Clinical application of fractional lasers

Ma Shaoyin,Zhu Huilan.Guangzhou Institute of Dermatology,Guangzhou 510095,China

Because of definite efficacy,high safety and short downtime,fractional lasers have been successfully used for the treatment of acne scars and photoaging.Unlike traditional ablative and nonablative lasers,fractional lasers only act on some regions of the skin without involvement of surrounding nomal skin,allowing a rapid healing with short downtime.Fractional lasers deliver high energy to the dermis through micropores,which ensures efficacy and avoids common adverse reactions induced by traditional ablative lasers,such as permanent depigmentation and scarring.In this review,the authors summarize clinical application,action mechanism and efficacy of ablative and non-ablative fractional lasers in the treatment of scars,photoaging,striae atrophicae,pigmentary disorders,baldness,as well as in transdermal drug delivery.

Laser therapy;Cicatrix;Cell aging;Administration,cutaneous;Fractional lasers点阵激光是近10年的新技术之一，随着人们对这门激光技术的掌握，点阵激光在临床的应用也越广泛。

Zhu Huilan,Email:zhlhuilan@126.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.03.004

广东省医学科研基金（B2014347）；广州市卫生科技项目（20141A011073）

510095广州市皮肤病防治所

朱慧兰，Email:zhlhuilan@126.com

2014-10-21）