128层螺旋CT血管追踪技术在输尿管非结石病变中的应用

杨鸿，杨文，彭湘晖，李威

结石、肿瘤、炎性、先天畸形等病变是输尿管的常见疾病，以往主要依靠X线静脉肾盂造影、逆行肾盂造影及超声检查，由于各种技术均有一定的优势及缺陷，有时病变显示较为困难甚至误诊或漏诊［1－2］，多层螺旋CT的强大后处理功能使这些难题逐渐得以攻克［3－4］，但可能花费较多时间或者不易展示输尿管全程，如何既能整体展现输尿管全程及病变细节又能节省后处理时间呢？近年来笔者应用128层螺旋CT的血管追踪技术（vessel tracking technology，VTT）对尿路CT造影（computed tomography autography，CTU）检查后的资料进行后处理（图1），为临床医师提供了直观可靠易于接受的高质量影像图片，VTT的应用显著减少了后处理时间，提高了工作效率。回顾分析本院2010年8月－2013年8月经过手术及临床证实的65例输尿管非结石性病变的病例资料，探讨VTT在输尿管疾病中的应用价值。

材料与方法

1.病例资料

本组65例输尿管非结石梗阻性病变，男37例，女28例，年龄23～75岁，平均46.5岁。临床主要表现为肾区胀痛不适，肉眼或镜下血尿、尿频、尿急、尿痛等，超声提示肾盂及输尿管扩张积水。

2.检查方法

采用Siemens Somtom Definition AS＋128层螺旋CT机，扫描范围自肾上极至耻骨联合平面，让患者屏气由头侧向足侧行容积扫描，增强扫描采用对比剂碘海醇（320mg I／mL），剂量为1.5mL／kg，以4mL／s流率静脉注射，分别在25s、50s、150s进行动脉期、静脉期、延时期增强扫描，视输尿管内显影情况，如未连续显影，可在15min再扫描一次，最长延时时间30min；扫描参数为：管电压120kV，智能管电流240～300mA，螺距比0.6，旋转时间0.5s，Acq 128× 0.6mm，视野400mm×400mm，所获得容积数据经工作站进行后处理，重建层厚1mm。观察增强扫描各时期输尿管的显影情况，如输尿管全程显影，重建方法首选VTT，即将所选序列的原始数据放在VTT功能软件处理平台，点击输尿管两端，即可获取高质量的输尿管全程图像（图2）；另外部分选择多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重组（CPR）或容积再现（VR）作为补充。

结 果

65例输尿管非结石性病变均导致输尿管不同程度梗阻，全程输尿管有对比剂充盈，VTT成像最小阈值为58HU；采用VTT完整展示输尿管全景，病变均得到清晰再现，其中输尿管癌32例，发生于中下段输尿管22例，上段输尿管10例，表现为输尿管腔软组织密度影（其中15例已突破外壁），局部管腔狭窄，其上方输尿管及肾盂扩张积水；膀胱癌侵犯下段输尿管12例（图3～4），表现为肾盂输尿管全程扩张，膀胱肿瘤组织向输尿管开口处延伸，输尿管下端管壁增厚；其他恶性肿瘤：盲肠癌及直肠癌术后复发侵及输尿管各4例，显示盲肠癌及直肠癌区域肿块延伸并包绕、侵犯输尿管致其上方输尿管扩张；慢性炎性粘连8例，表现为输尿管渐性狭窄，病变上方输尿管扩张；3例双肾双输尿管重复畸形（图5），2例表现为单肾双肾盂双输尿管重复畸形，以上病例CT所见均与手术结果及临床追踪结果一致，符合率100%。

讨 论

图1 颈内动脉VTT。

图2 VTT示输尿管含对比剂的尿液流入膀胱时呈云雾状稍高密度影（箭）。

图3 VTT示膀胱癌侵犯输尿管下端（箭）。

图4 VTT示膀胱癌侵犯输尿管下端（箭）。

图5 VTT示肾输尿管重复畸形（箭）。

以往输尿管梗阻性病变一般采用多层螺旋CT的重建方式为MPR、VR、MIP、CPR等，均以多层螺旋CT的各向同性为基础。因为输尿管走形并非直线，因此MPR无法展示输尿管全貌；VR为容积重建，显示细节可能受到限制；CPR是在多平面重建基础上沿输尿管走行方向画曲线，将沿曲线分布的体素重组，获得从肾盂至梗阻点甚至膀胱入口连续性的输尿管图像，属人为手动操作，耗时较多。VTT最初是应用在CTA的血管成像技术［5］，在CT增强扫描基础上，血管内对比剂含量达到一定浓度，使用血管追踪软件，点击所示血管的两端，将该段血管体素重组，瞬间即可获得该段血管连续性的重建图像；笔者依据相同原理，当对比剂经肾脏排泄到输尿管达到一定浓度而使输尿管强化显影，即可应用VTT追踪显影的输尿管，条件是肾脏须具有一定的功能，输尿管管腔内的对比剂须达到一定浓度且具有连续性。

结石、肿瘤、炎性粘连、畸形是输尿管常见疾病，以往影像学检查主要依赖腹部平片、X线静脉尿路造影、逆行肾盂造影、B超、普通CT、MR等，有时需实施有创的输尿管镜检查来明确诊断，这些检查都不同程度存在缺陷［6－7］。由于多层螺旋CT的技术进步，CTU的诊断效果较传统影像学检查具有明显优势，丰富而强大的后处理功能更好的展示了病变的细节。有学者统计多层螺旋CT尿路造影对输尿管梗阻病因的诊断符合率为100%［8］；Chlapoutakis等［9］认为多层螺旋CT对于输尿管上段移行细胞癌具有很高的敏感性。笔者认为VR、MIP能立体展现输尿管病变，但因为影像重叠一些细节可能观察受限，MPR能对病变部位进行多方位重建，但不可能实现对输尿管的全程整体展示；CPR可以整体展示输尿管全程，但处理过程耗费较多时间，图像效果受到人为操作因素的影响，但在MPR基础上的CPR适用范围较广，手动操作，从肾盂输尿管移行处开始，利用软件沿输尿管行程进行反复、实时追踪，获得冠状面、矢状面图像，操作者需熟知输尿管及邻近血管和组织的正常解剖及变异情况，掌握上下层面的连续过渡关系，才能获得高质量的图像。

VTT是一种自动追踪、重建技术，相对于CPR费时少，一般用于头颈部、胸腹部、四肢等器官系统的血管追踪，当血管内对比剂达到一定浓度时，VTT就能整体展示重建的整段血管及其细微改变；VTT在输尿管的应用基础是输尿管内对比剂达到一定浓度且具有连续性，本组资料证实应用VTT临床效果显著，只要输尿管内对比剂达到一定浓度（本组识别密度最低为58HU），VVT就能迅速重建出具有立体效果、具备各项同性的高分辨率图像，为临床医师推崇，也极大提高工作效率。为了满足VTT的成像条件，对于输尿管非结石病变所致不全梗阻的患者，增强扫描后的延时扫描是必要的，时间控制在30min以内为宜；另外，不同品牌的多层螺旋CT的VTT对输尿管腔内造对比剂浓度的识别阈值可能有所不同，笔者认为只要延时扫描后输尿管腔内连续显影，不妨首先试用VTT；但对于输尿管完全性梗阻以及患侧肾脏严重的排泄功能障碍者VTT是不适宜的。

因此笔者认为VTT对于输尿管梗阻性病变具有一定的实用价值，适合于具有一定肾排泄功能而输尿管又呈不完全梗阻的患者，如果患侧肾排泄功能不足或输尿管局部完全阻塞以及仅做CT平扫的患者均不适用于VVT重建；实际工作中我们发现某些因素可能影响成像质量，如腹膜后脂肪少、盆腔血管壁钙化、静脉石干扰、膀胱过度充盈造成远端输尿管扭曲等。

综上所述，多层螺旋CT的VVT重建技术在输尿管非结石梗阻性疾病诊断中具有实用价值，只要输尿管腔内对比剂达到一定浓度，就可能快速获得血管追踪一样的显示效果；VVT的创新应用可以整体展示输尿管全程及其病变细节，可有效节约后处理时间，是一种值得进一步开发与推广的实用性影像技术。

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