胆总管转角与胆总管扩张程度相关性的MRCP研究

张仕勇，敬宗林，黄小华，雷力行，汤梦月，刘念

胆总管在十二指肠上后段及相邻胰腺段的走行方向不同，绝大多数人群胆总管十二指肠上后段与胰腺段间均存在一个弯曲［1］。作为胆总管的一个重要形态学参数，目前有关研究此弯曲角度（胆总管转角，简称转角）的文献却很少。本文利用MRCP能够很好反应活体胆总管形态学的优势［2］，对胆总管无扩张／不同程度扩张情况下的转角进行初步研究，并探讨转角与胆总管扩张程度的相关性。

材料与方法

1.纳入及排除标准

连续性搜集2013年1月－12月行中上腹部3.0T磁共振MRCP检查的MRI及临床资料。纳入标准：年龄≥18岁，肝－胆总管结构显示清晰，走行规则者。排除标准：①肝－胆总管显示不清影响转角测量者；②胆囊管低位汇合者；③肝－胆总管形态不规则者，如走行扭曲，存在外在压迫、牵拉等；④胆囊切除术后、上腹部消化系统手术史等可能影响正常肝－胆总管形态者。最终纳入患者321例，男180例，女141例，年龄18～90岁，平均年龄（53.92±14.25）岁，中位年龄56岁。其中胆总管无扩张218例，轻度扩张55例，中度扩张20例，重度扩张28例。

2.检查设备与扫描方法

采用GE 3.0T磁共振仪（Discovery MR750，32通道体部阵列相控线圈）。患者检查前禁饮食8～12h，腹部常规序列扫描后行2DMRCP。MRCP采用单次激发快速自旋回波（2DThick slab SSFSE FS）厚层成像。扫描参数：TR 3000～4500ms、TE 850～1400ms，层厚40mm，频带宽度62.5kHz，激励次数1，矩阵512×512，视野340mm×340mm，单次扫描时间3s，扫描帧数12幅（每帧间隔15°），扫描层面中有一个层面为标准冠状面。

3.转角定义与测量

本研究中转角是指胆总管十二指肠上后段与相邻胰腺段之间的夹角（图1～4），不包括胆囊管低位汇合时，由肝总管弯曲形成的肝总管转角。

由一位具有磁共振丰富工作经验的MRI医师于2D－MRCP序列中选取2～3幅转角较小的图像，导入计算机辅助设计软件（CAD－Computer Aided Design，深圳乔纳森科技有限公司）工作界面，分别于胆总管胰腺段、十二指肠上后段外缘作与胆管中心平行的直线，测量两直线的夹角，测量3次后取平均值，以平均值最小者为转角（图1a～4a）。

胆总管扩张标准：7mm≤直径＜10mm为轻度扩张，10mm≤直径＜13mm为中度扩张，直径≥13mm为重度扩张。

4.统计分析

采用SPSS 13.0统计分析软件，采用单因素方差分析比较胆总管无扩张、轻、中、重度扩张患者间转角有无差异。当存在组间差异时，采用Dunnett－t检验比较胆总管轻、中、重度扩与胆总管无扩张患者间转角差异。并采用Spearman秩相关分析转角与胆总管扩张程度的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

胆总管无扩张和不同程度扩张患者转角见表1。胆总管无扩张、轻、中、重度扩张患者间转角存在差异（P＜0.05，表2），胆总管轻、中度扩张较胆总管无扩张患者转角差异不具有统计学意义（P＞0.05，表3），胆总管重度扩张患者转角小于胆总管无扩张患者（P＜0.05，表3）。转角与胆总管扩张程度呈负相关（rs＝－0.162，P＝0.004），转角随胆总管扩张程度加重而减小。

表1 无扩张及轻、中、重度扩张患者转角大小

表2 无扩张及轻、中、重度扩张组间转角单因素方差分析

表3 不同程度扩张与无扩张患者间转角差异的Dunnett－t检验

讨 论

胆总管上接肝总管，位于肝固有动脉、门静脉主干的右侧或右前方，从右前上向左后下走行，走行于十二指肠球部后方延续为胰腺段，而胰腺段胆总管向右后下走行，因此上述胆总管的不同走行使胆总管形成了一个凸向左侧的弧形弯曲［1］。有关转角研究的文献很少，其定义在表述上也不尽相同。有研究将转角［3－5］定义为胆总管起始端1cm与十二指肠乳头部以上1cm之间的胆总管最小夹角，Kim等［6］定义为胆总管壶腹部以上的第一个角度。笔者认为以上定义反应了转角的一些特征，但未能直观反应胆总管转角的形成原因。另外，当存在胆囊管低位汇合时，可于肝总管胰腺段与十二指肠上后段间形成肝总管转角。

胆总管胰腺段走行于胰腺背面较深的胆总管沟内，少部分被厚实的胰腺组织紧密覆盖，部分可完全无胰腺组织覆盖，但最常见的是被覆厚薄不同的片状胰腺组织，因此就单个个体而言胆总管管胰腺段的走行相对固定［1，7］，但是走行于小网膜游离缘内的肝总管、十二指肠上后段胆总管却缺乏实质器官固定，这可能是转角形态改变的解剖基础。

本研究中胆总管无扩张、轻度、中度、重度扩张患者间转角有随着胆总管扩张加重而减小的趋势（相关性系数rs＝－0.136，P＜0.05），以胆总管重度扩张减小明显，重度扩张患者转角小于胆总管无扩张、轻度扩张、中度扩张患者转角，胆总管重度扩张患者平均转角较无扩张患者转角减小16.72°。分析其原因可能是因为胆总管十二指肠上后段位于肝固有动脉、门静脉主干的右侧或右前方，在胆总管扩张时，胆总管左侧肝固有动脉、门静脉主干在一定程度上限制了扩张的胆总管向左侧扩张，而胆总管向右侧扩张却不受限制，导致了胆总管十二指肠上后段中心向右移位，因此在胆管扩张时转角变小；也可能是因为较小的转角加重了转角以上的胆总管扩张。

本研究测得胆总管无扩张患者转角大小为（121.40±17.76）°，小于Park等［5］通过CT曲面重建测得转角（132.56±13.47）°，这可能是MRCP胰胆管成像与CT曲面重组对胆总管整体显示存在差异所致。同时Park等［5］认为转角与年龄、性别无相关性。方学文等［8］研究了20例健康志愿者，分别在肝左管、肝右管的汇合点和胆总管十二指肠乳头部沿胆总管作切线，发现两切线的夹角在半个小时内存在着变化，平均最大变化角度为（9.3±3.8）°；并认为这种轻度的角度改变是胰胆管十二指肠连接部正常柔韧度的表现，当肿瘤侵犯胰胆管下端平滑肌，影响胰胆管十二指肠连接部柔韧度时，这种活动度会降低甚至消失。

图1 胆总管无扩张患者。a）转角测量示意图（红色直线分别与胆总管胰腺段和十二指肠上后段中心平行）；b）冠状面T2WI。

图2 胆总管轻度扩张患者。a）转角测量示意图，转角附近胆总管管径为8.29mm；b）冠状面T2WI；c）冠状面增强扫描示胰头（短黑箭）清晰可辨，胆总管（长黑箭）胰腺上段与胰腺段走行方向不同，门静脉（白箭）位于胆总管胰腺上段左侧。

图3 胆总管中度扩张患者。a）转角测量示意图，转角附近胆总管管径为12.59mm；b）冠状面T2WI示胆总管内多发结石（箭）。

图4 胆总管重度扩张患者。a）转角测量示意图，转角附近胆总管管径为23.65mm；b）冠状面T2WI示胆总管内多发结石（箭）。

MRCP是根据静态胆汁和流动缓慢的胆汁具有很长的T2弛豫时间特点，利用长的重复时间和回波时间，把一般组织结构信号压低作为黑色背景信号，将T2长的胆汁、胰液显影。与经内镜逆行胰胆管造影术相比，MRCP具有无创、简便、安全、快速成像等优点［2］。MRCP结合常规MRI序列对良、恶性疾病所致肝外管梗阻的定性诊断及定位诊断均具有很高的价值I［9－10］。采用单次激发快速自旋回波厚层技术的2D－MRCP，扫描时间短，受呼吸和胃肠蠕动干扰小，并具有空间分辨力高、信噪比高的优点。但2D－MRCP只能在有限角度反应转角的大小，因此通过2D－MRCP测得的转角可能与真实情况存在差异。

关于转角的临床运用，Keizman等［3－4］认为较小的转角、重度扩张的胆总管是促进经内窥镜乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）后患者胆总管结石复发的独立危险因素，Kim等［6］认为较小的转角能增加EST取石术的困难。另外在超声检查肝外胆管时，通常需要先在肋下纵斜切面显示肝总管，显示肝总管后需要将探讨顺时针旋转一定角度以显示胆总管，了解这一转角的大小有助于操作者快速显示扩张的肝外胆管。本研究中测量的胆总管无扩张、不同程度扩张情况下的平均转角丰富了胆总管解剖形态学信息，可为临床提供一定参考。

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