9 088份电子病历运行质量分析

毛夏辉，马万兵，饶灵宁

(解放军第85医院医务处，上海 200052)

医院始终将病历质量管理作为医疗质量管理的一项重要工作。根据近年来医院普遍使用电子病历进行病历记载的实际，将运行电子病历检查作为病历质控的重要内容，以及时发现问题，提出整改措施，将影响医疗安全的隐患控制在萌芽中。

1 材料与方法

1．1 材料来源 2014年1—12月对医院在院运行9 088份电子病历进行检查，其中手术科室病历5 056份，非手术科室病历4 032份。

1．2 方法内容 每天由质量控制科病案质控人员利用电子病历质控系统对运行电子病历进行网上质控。以卫生部下发的《病历书写基本规范》为标准，按照上海市病历质控中心《运行病历质量考核表》，分入院记录、病程记录、手术相关记录(手术科室)、辅助检查、告知书委托书、知情同意书、医嘱和病历书写要求等八个大项进行检查评定。重点质控新入院、手术和危重患者的病历，重点检查病历书写的内涵质量和及时性。

2 结果与分析

9 088份运行电子病历共检查出缺陷13类1 123个(表1)。属于病历书写要求的缺陷数最多，为732个，占65．18%。属于病程记录、手术相关记录、入院记录的缺陷数分别为191、146个、54个。

表1 在院运行病历缺陷内容及构成比

1 123个缺陷分属完成时限问题(978个，占87．09%)、错误拷贝问题(73 个，占6．50%)、内涵质量问题(72个，占6．41%)三大类。完成时限问题最为突出，多为套用同病种病历模板，但未能在规定时限内修改。病历拷贝常出现低级错误，如女性未婚患者婚育史中记录有多个子女等。内涵质量问题主要有主诉不能导出第一诊断，现病史对发病过程记录简单、缺乏需要鉴别相关疾病的阴性症状描写，在疑难病历讨论、术前讨论、死亡讨论中记录主任发言的内容缺乏对疾病的分析见解和逻辑性，缺乏相关诊疗进展等信息内容。

将上述三类问题按手术科室和非手术科室分别统计检出率，均未发现有统计学差异(表2)。说明上述问题在各临床科室片中普遍存在，为共性问题。

表2 手术科室与非手术科室不同类型缺陷数及检出率比较［n(%)］

3 原因分析

3．1 思想认识不足 医疗质量是医院的生命线，病历质量是医疗质量的重要内容之一。医院管理者和临床医师必须高度重视并认真抓好病案质量［1］。有些医务人员对此认识不足:科主任片面地认为经济效益才是科室发展的生命线;高年资的医师传帮带作用发挥欠缺，重业务指导，轻病历书写指导;年轻医师也没有真正意识到一份优秀病历包含的学术价值和对医疗、教学、科研的作用。

3．2 人员精力有限 医院存在医务人员工作量大、时间紧张、压力大等现象。在接诊新患者时忙于问诊、查体、开检验检查单、急诊手术等医疗工作，病历书写时间减少。在这种情况下常套用同病种病历模板，未能及时认真检查、修正，或者是一份病历书写未完成被其他工作终止而后出现忘记、遗漏修正现象。上级医师忙于医疗、科研、教学和训练任务，未抽出足够时间对病历进行审查和修改，出现指导不力、审修不力、盲目签字情况［2］。

3．3 检查力度不够 电子病历的使用减轻一线医务人员的工作负担，但也出现了套用病历模板而不认真修改、错误拷贝、不在规定时间内完成病历等问题。既往的终末病历检查往往不易发现上述问题。个别医师对此心存侥幸，依赖患者出院后对病历进行补记，使得病历的真实性完整性打折。

4 管理探讨

4．1 提高人员思想认识 由于完成时限问题在手术科室和非手术科室普遍存在，需提高全院医务人员的思想认识。通过“医疗质量管理”月活动，组织全员学习规章制度，并结合相关案例进行分析讲评，从根本上提高人员思想认识，养成规范书写病历的习惯，树立预防为主理念。实事求是，认真客观地记录全部病情，既保证患者的合法权利，又保护医务人员的自身利益。

4．2 改进病历质控方式 为解决病历不能按时完成、错误拷贝、内涵质量差等问题，须强化运行病历的网上监控。一是完善系统模板设计。在系统或模板设计的“在院病历质量监控系统”中，凡是拷贝的资料在通过网络系统自动发往医生工作站时，显示“未修正”的字样，经治医师只要打开电脑进入医生工作站，就有“内容未修正”等字样的窗口弹出桌面，经治医师修正签字系统认可后，这些字样主动消失。二是强化科室质控小组作用。科室主任或上级医师对本科室或本组的在院运行病历通过医生工作站进行实时检查，发现问题及时通知经治医师修正。三是质管科专人对在院电子运行病历进行连续性检查，坚持质控常态化［3］。发现问题及时通过网络系统发往医生工作站，经治医师只要进入医生工作站，即可收到质控信息。

4．3 加强病历重点质控 运行电子病历检查重点严把“三关”。一是严把病历完成时限关。病历书写时限是病历书写质量的关键内容［4］。在病历的完成时限上采取“危重病历天天查，新入病历及时查”的检查方法，对发现的问题通过参加科室早交班、上网公布等形式进行反馈。二是严抓病历质量内涵关。要求病历质量要素齐全，临床诊断要明确，确诊依据要具备客观真实性和较强的针对性，做到有证可查，且证据确凿。病情分析要遵循医学规律，诊疗措施要做到有理有据，治疗效果要讲求实效，要尽量满足患者的期望值。严抓重点病例的书写水平，对疑难、急危重症病历坚持做到每份病历质管科都派人参与讨论并进行检查指导。加强各级医师的培训工作，针对各科室特点和不同层次，举办多种形式的培训班，开展各种临床医学、疑难病例讨论等系列讲座。结合临床实践活动的培养，增强医师临床思维能力，不断提高医师的基本理论、基本知识、基本技能和书写医疗文书的能力。每半年进行一次全院各临床科病历质量展评，对优秀病历、缺陷病历进行专家点评。要求临床医师分批100%到课阅览。三是严把核心制度落实关。要求将各项规章制度的落实体现在病历书写中。将15项医疗核心制度制作成口袋书，每天利用早交班时间进行提问。核心制度的考核还纳入医师岗前培训制度和医务人员的资质准入制度中。4．4 建章立制严格奖惩 一是健全检查制度，量化检查标准，细化病历书写规则，设计检查表格，制定合理的检查流程，制定具有可操作性的评价标准和奖罚措施。二是改进考核奖罚体系，加强医疗质量各个环节的督导检查，对检查结果及存在问题进行分析、评价、汇总，并结合实际情况提出相应整改和持续改进措施。定期组织检查、撰写《医疗质量检查通报》，将各临床科室的医疗质控成绩列入当季考核，与绩效考评、个人评奖、晋升挂钩，以促进全院医务人员重视医疗质量工作，不断提高病历书写质量。

［1］ 徐茂云，顾启明，魏 巍，等．24 825份住院病历问题分析［J］．解放军医院管理杂志，2008，15(1):23－24．

［2］ 朱扬彪，杨红旗．1 980份住院病历问题分析及质控［J］．解放军医院管理杂志，2010，17(1):46 －48．

［3］ 张珏兰．反馈跟踪在运行病历质控中的应用［J］．解放军医院管理杂志，2014，21(1):40 －41．

［4］ 董 莉．病历书写时限性问题管理浅析［J］．中国病案，2014，15(1):22－23．